Patologia digestiva II: intestino delgado y colon

Obstruccion intestinal: se dan en cualquier porcion, frecuentemente en el intestino delgado, en su mayoria debidas a hernias ( debilidad de la pared que protruye hacia la luz, pudiendo producir atrapamiento o estrangulacion de las asas), adherencias ( ante infecciones o cirugias, formacion de fibras conectivas que pueden "enredar" las asas), volvulo ( giro completo sobre su mismo eje de una asa intestinal, raro, pero se da a nivel del colon sigmoide por asas redundantes) e intususcepcion.

Enfermedad isquemica: las arcadas vasculares posibilitan que se toleren pequeñas perdidas de sangre que ante una situacion grave pueden dar infartos murales, mucosos y transmurales. Estas lesiones se efectuan es 2 fases; la hipoxica y la de reperfusion ( por la llegada de PMN, produccion de EROs y liberacion de TNF-alfa) aunque siempre depende del vaso que se afecte, la duracion de la isquemia y su intensidad. Generalmente sufren mas las zonas terminales, aunque el sistema de irrigacion nutre primeramente a las criptas quienes contienen las celulas madre. Las lesiones pueden ser segmentadas, con mucosa ulcerada y hemorragia, edema, necrosis coagulativa, atrofia o hasta desprendimiento de la mucosa; las criptas son hiperproliferativas, la inflamacion aguda es tardia y la cronica da cicatrizacion importante. Se presenta con dolor abdominal intenso, brusco, nauseas,vomitos, diarrea y melena.

Angiodisplasia: vasos sanguineos malformados de la mucosa y submucosa, edad promedio 60 años, frecuentes en colon derecho y ciego, histologicamente se observan nidos ectopicos de venas, venulas y capilares.

Malabsorcion y diarrea  

1. Absorcion defectuosa de nutrientes y electrolitos.
2. Genera perdida de peso, anorexia, distension, astenia y esteatorrea.
3. Las patologias mas frecuentes asociadas son la insuficiencia pancreatica, la celiaquia y la enfermedad de Crohn.
4. El mecanismo patogenico se vincula con fallas en algun punto de la absorcion ( fase luminal, terminal, transepitelial y linfatico)

• Fibrosis quistica

1. por ausencia del tranportador de membrana asociado a cloro, involucrado en la secrecion de glandulas exocrinas.
2. produce obstruccion por calculos y autodestruccion por digestion enzimatica.

• Enfermedad celiaca, sprue o enteropatia sensible al gluten 

1. Mecanismo autoinmune: el gluten se digiere y forma gliadina que no es degradada por las enzimas digestivas; esta induce la produccion de IL-15 que activa los linfocitos B y lo NK que producen daño en la arquitectura de la mucosa. Al mismo tiempo la gliadina atraviesa, es desaminada y tomada por CPA que activan los linfocitos T e incrementan el daño.
2. Se asocia con Sindrome de Down y otras patologias autoinmunes.
3. Morfologia: atrofia vellosa, hiperplasia de criptas y aumento de los linfocitos B intraepiteliales, mayor actividad mitotica y de las celulas plasmaticas, linfocitos y macrofagos.
4. Clinicamente puede ser silente durante años o bien presentarse con anemia, diarrea cronica, distension abdominal y astenia cronicas.
5. Tiene mayor incidencia en las mujeres ( por mayor demanda de hierro)
6. En los niños se presenta entre los 4-6 meses con anorexia, perdida de peso, irritabilidad y diarrea con distension abdominal, o con sintomas poco clasicos como estreñimiento, anemia, transtornos convulsivos, entre otros.
7. Aumenta considerablemente el riesgo de padecer procesos neoplasicos malignos, tales como el linfoma de linea T.

•  Sprue tropical: la atrofia vellosa total es poco frecuente y se da en la porcion distal del intestino delgado.
• Enteropatia autoinmune: en niños, ligada al cromosoma X por mutacion de FOXP3 que se encuentra en los linfocitos defectuosos, con diarrea persistente, se desarrollan anticuerpos contra los enterocitos y celulas caliciformes, ademas que aumenta el numero de linfocitos intraepiteliales.
• Deficiencia de lactasa: congenita ( rara, surgen por diarrea explosiva) y adquirida ( infeccion virica o bacteriana)
• Abetalipoproteinemia: enfermedad autosomica recesiva rara, no se segregan lipoproteinas ricas en TAG, por lo tanto estos se acumulan en las celulas epiteliales. Se da en la infancia, con diarrea, falta de crecimiento y esteatorrea.

Enterocolitis infecciosas: se presentan con diarrea, dolor abdominal, molestias perianales, incontinencia y hemorragia. Se vinculan en su mayoria a bacterias como la Escherichia Coli, aunque tambien son producidas por virus como el Rotavirus y parasitos como Ascaris lumbricoides.

Enfermedad de Whipple

1. Rara, se descirbe con malabsorcion, linfadenopatia y artritis de origen desconocido.
2. Presencia de macrofagos esṕumosos y un gran numero de bacilos argirofilos en los ganglios linfaticos.
3. Causada por el actinomiceto Gram - ( Thopheryma whippelli)
4. La clinica es por los macrofagos que se acumulan en la lamina propia del intestino delgado y los ganglios lo que provoca la obstruccion intestinal. 

Sindrome de intestino irritable 

1. Se presenta con dolor abdominal cronico recidivante, distension y cambios en los habitos intestinales.
2. Patogenia: interrelacion entre los factores estresantes psicologicos, dieta y motilidad digestiva anormal
3. Se presenta en mujeres de entre 20-40 años.

Enfermedad intestinal inflamatoria

1. Activacion inmunitaria inadecuada de la mucosa.
2. Se da con mayor frecuencia en mujeres en la adolescencia o a partir de los 30 años.
3. Se cree que el aumento de su incidencia es por el exceso de higiene.
4. Surge ante el disbalance entre las interacciones del anfitrion con los microbios intestinales, disfuncion epitelial y respuestas inmunitarias aberrantes.
5. Integra 2 patologias: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

• ENFERMEDAD DE CROHN 

1. En cualquier porcion ( mas en ileo, valvula ileocecal y ciego)
2. Lesiones parcheadas. Comienza con ulceras que coalescen generando edema y perdida de textura normal ( aspecto de empedrado), es transmural, las criptas adoptan una forma ramificada, desarrolla granulomas no caseosos y existe metaplasia de celulas de Paneth.
3. Desarrolla crisis intermitentes de diarrea leve, fiebre y dolor abdominal, con recidivas asociadas al stress, dieta, TBQ; puede aparecer tambien poliartritis migratoria, espondilitis anquilosante y dedos en palillos en tambor.

• COLITIS ULCEROSA 

1. Presenta lesiones continuas,limitadas al colon y recto, con ulceras extensas de base ancha, no hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay estenosis. Se limita a mucosa y submucosa. No presenta granulomas.
2. Produce diarreas sanguinolentas con material mucoide con hebras, dolor abdominal bajo y colicos que alivian al defecar.
3. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasias.

Polipos

• Mas frecuentes en el colon como pequeñas elevaciones de mucosa sesiles ( sin tallo) o pedunculados.
• Pueden ser neoplasicos ( adenoma) y no neoplasicos ( inflamatorios, hamartomatoso e hiperplasicos)
•  Los inflamatorios dan hemorragia rectal, emision de moco y lesion inflamatoria de la pared anterior, por relajacion del esfinter anorectal, se ve hiperplasia fibromuscular de la lamina propia, infiltrados inflamatorios mixtos, erosion e hiperplasia epitelial.
• Los hamartomatosos son esporadicos y constituyen proliferaciones de tejido maduro del lugar, pudiendo ser juveniles ( se ven en niños, en recto, miden unos 3 cm, contienen glandulas dilatadas llenas de mucina y restos de la lamina propia).
• Los hiperplasicos son frecuentes en colon izquierdo, miden menos de 5 mm, son multiples, se dan entre los 50-60 años. 
• Los neoplasicos son tipicamente adenomas con diversos grados de displasia, son silentes salvo los que son grandes que producen hemorragias y anemias; pudiendo ser tubulares o vellosos. Tambien puede desarrollarse un carcinoma intramucoso ( no sobrepasa la muscular de la mucosa)
• El sindrome de Peutz- Jeghers es un transtorno autosomico dominante raro, que se da como promedio a los 11 años con multiples polipos hamartomatosos digestivos e hiperpigmentacion mucocutanea, es caracteristico del intestino delgado y aumenta el riesgo de otras neoplasias.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR:

1. Transtorno autosomico dominante (mutacion del gen APC)
2. Se diagnostica cuando se detectan mas de 100 adenomas, frecuente en la adolescencia
3. Se asocia al desarrollo de otros sindromes que producen neoplasias a nivel oseo, gastrico y nervioso.

CANCER COLORECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSO O SINDROME DE LYNCH:

1. A edades tempranas, en colon derecho
2. Se efectua por multiples defectos, entre ellos, genes que codifican para proteinas de la reparacion del ADN.

ADENOCARCINOMA

1. Mayor incidencia en los hombres, entre los 60-70 años
2. Asociado a la menor ingesta de verduras de hojas, aumento del consumo de grasas lo que disminuye el habito evacuatorio con lo que se exponen durante un mayor lapso a los agentes toxicos y etiologicos.
3. Patogenia: se han descripto 2 vias; la de adenoma- carcinoma donde por mutacion de APC la proteina beta-catenina deja de ser inhibida e ingresa al nucleo para estimular la proliferacion celular o por inestabilidad de los microsatelites que afectan a la transcripcion de genes. 

Patologia digestiva I: esofago y estomago

MALFORMACIONES CONGENITAS GENERALES

Atresia,fistulas y duplicaciones

• En cualquier porcion del tubo digestivo.
• En el esofago aparecen por regurgitacion y son incompatibles con la vida.
• La atresia es la de mayor frecuencia y se da a nivel de la bifurcacion traqueal. Asociada a cardiopatias congenitas.
• La fistula provoca muertes por ahogamiento.
• La estenosis es rara, se debe a engrosamiento fibroso de la pared.
• Los quistes congenitos son por masas de musculo liso en exceso.

Hernia diafragmatica, onfalocele y gastroquisis 

• La hernia es grave, da hipoplasia pulmonar y es incompatible con la vida.
• El onfalocele se produce por falta de cierre muscular de la cavidad abdominal.
• La gastroquisis ocurre ante la falta del cierre de todas las capas del abdomen.
• El lugar frecuente de ectopia tisular se da en el tercio superior del esofago, generalmente es asintomatica pero puede dar disfagia, pirosis y hasta adenocarcinoma. Puede haber heterotropia gastrica a nivel colonico.
• El diverticulo de Meckel es un fondo de saco ciego que posee 3 capas digestivas, se origina por falta de involucion del conducto del saco vitelino. Frecuente en el lado antimesenterico intestinal. Mas comun en varones,son asintomaticos ( pueden sufrir ulceras). Los diverticulos adquiridos carecen de capa muscular y se ubican con mayor frecuencia en el colon sigmoide.
• La estenosis pilorica se da mas en varones, se presenta entre la 2° y 3° semana de vida con regurgitacion y vomitos en chorro de tipo no biliar recurrentes,ademas de hiperperistaltismo y masa abdominal. Las estenosis del adulto se dan por ulceras.
• La enfermedad de Hirschprung se caracteriza por un megacolon aganglionico congenito;produciendose una obstruccion funcional y dilatacion proxinal del segmento afectado. Se cree que tiene componentes geneticos para su desarrollo y se asocia con la perdida del receptor de tirosina quinasa. Se afectan mas los varones pero en las mujeres es mas extensa. A nivel morfologico se observa la ausencia de ganglios. Clinicamente, falta la eliminacion del meconio, enterocolitis, alteraciones hidroelectroliticas que se resuelven con la reseccion quirurgica. Puede ser adquirida tambien como ocurre en la enfermedad de Chagas.

ESOFAGO

• Deriva de la porcion cefalica del intestino proximal, aparece en la 3° semana de desarrollo
• Sufre procesos obstructivos como esofago en cascanueces ( periodicamente se contrae la capa muscular externa y luego la interna), espasmo esofagico difuso, diverticulo de Zencker (en el esfinter inferior,puede dar regurgitacion), estenosis ( por irritantes, reflujo gastroesofagico y lesion por causticos), membranas ( crestas de mucosa,predominantemente en mujeres de mas de 40 años,asociada a reflujo o transplante, ocurre en el tercio superior y se vincula con disfagia por alimentos mal masticados), sindrome de Plummer-Wilson (glositis,anemia ferropenica,queilosis y membranas), anillos de Schatzi ( tipo A por encima de la union escamo-columnar y de tipo B en la union escamo-columnar).
• Acalasia: aperistaltismo y aumento del tono del esfinter inferior. Puede ser primaria o idiopatica y secundaria como en el mal de Chagas.

 Transtornos inflamatorios

• Esofagitis: como en el sindrome de Mallory-Weiss ( desgarro por vomitos y arcadas recurrentes,se dan en forma longitudinal y curan solas) y sindrome de Boorhave ( ruptura del esofago que puede producir mediastinitis). A nivel morfologico, se ve infiltrados de PMN, si es causada por virus las lesiones son tipicamente en sacabocados. Pueden deberse a reflujo cuando el tono del esfinter inferior desciende y permite que las sustancias abrasivas afecten la mucosa. Se observa hiperemia e hiperplasia de la membrana basal. A nivel clinico genera disfagia, pirosis y regurgitacion. Ocurren con mayor frecuencia en individuos de mas de 40 años.
• Esofagitis eosinofila: se presenta con disfagia e intolerancia alimentaria, se ven acumulos de eosinofilos intraepiteliales superficiales, no hay exceso de HCL por lo que no funciona el tratamiento con antiacidos,se previene evitando el consumo de leche de soja o cualquier alergeno.
• Esofago de Barrett: metaplasia intestinal de la mucosa esofagica, mas frecuente en hombres entre los 40-60 años, es una lesion precancerosa, aumenta el riesgo de adenocarcinoma aunque la mayoria de los pacientes no desarrolla la neoplasia. A nivel de la union gastroesofagica se detectan zonas alternadas de mucosa roja/blanca/marron. Para el diagnostico es necesario ver la mucosa anormal y detectar celulas caliciformes en ese epitelio,pudiendo haber displasia de mayor o menor grado. El tratamiento es la esofagotectomia. 
• Varices: se dan por obstruccion del flujo hepaticon o intestinal causando el aumento de presion portal, mayoritariamente se vinculan a hepatopatias alcoholicas. Se observan venas tortuosas dilatadas en la submucosa distal y la inicial intestinal, se corre el riesgo de rotura que ulcere la mucosa. Generalmente son asintomaticas hasta que se rompen y producen hematemesis.

Tumores 

• Adenocarcinoma 

1. Asociado a esofago de Barrett y reflujo gastroesofagico ( mayor riesgo en obesos, TBQ y radioterapia)
2. No todos los serotipos de Helicobacter pylori son agentes etiologicos
3. Mayor frecuencia en varones blancos
4. Patogenia: el esofago de Barrett acumula mutaciones por accion continua de los irritantes locales ( lleva a sobreexpresion de p53 y RB)
5. Morfologia: se ven en el tercio distal, son productores de glandulas y mucina, poco infiltrado de celulas en anillo de sello y hasta celulas pequeñas como en pulmon
6. Clinica: dificultad para tragar, perdida de peso, hematemesis, dolor toracico, vomitos ( menor supervivencia global)

• Carcinoma epidermoide 

1. Mayor frecuencia en varones de promedio de 45 años,afroamericanos
2. Tiene factores de riesgo como TBQ, acalasia, alcohol, pobreza, lesion por causticos, sindrome de Plummer-Wilson
3. Patogenia: alcohol y TBQ producen deficiencias nutricionales, VPH, la mayoria por perdida de la supresion del ciclo celular por p53
4. Morfologia: en el tercio medio, crecen primero como placas blancas hasta convertirse en masas exofiticas que pueden ocluirse. Son muy malignos por su rico drenaje linfatico que segun el lugar de implante produce diferentes adenopatias.
5. Clinica: disfagia, odinofagia, obstruccion y sepsis.

ESTOMAGO

Son muy frecuentes las lesiones inflamatorias y neoplasias

• Gastritis agudas 

1. Asintomatico o con dolor epigastrico,nauseas y vomitos, tambien pueden llegar a ulceras,melenas y puede agravarse
2. Patogenia: la mucosa posee mecanismos de proteccion ante el exceso de pH acido el cual degrada los alimentos,cuando se usa en exceso AINES puede perder la capacidad de inhibir la excrecion de HCL y al mismo timepo reduce el bicarbonato con lo cual ese pH contacta directamente con la mucosa, erosionandola.
3. Morfologia: edema moderado y ligera congestion vascular, el epitelio esta aun intacto aunque se ven PMN ( si estos estan por encima de la membrana basal son indicativos de infeccion activa), pudiendo agravarse.
4. Puede surgir ulceras por distintos factores: stress, quemaduras y traumatismos ( sindrome de Curling) o en personas con enfermedad intracraneal ( sindrome de Cushing), consumo de AINES, TBQ, alcohol. Se observa bien delimitado con mucosa con pocas modificaciones, no se cicatrizan. Pueden desarrollarse hemorragias observables.

• Gastritis cronicas 

1. Sintomas de menor intensidad pero mayor persistencia ( nauseas, molestias abdominales y a veces vomitos)
2. Puede ser por Helicobacter pylori, autoinmunitaria o atrofica 

• Gastritis por Helicobacter pylori

1. El bacilo esta presente en la mayoria de los pacientes con ulcera y gastritis
2. No es asintomatica mayoritariamente
3. Los factores de riesgo son la pobreza, hogares hacinados, escasa educacion, residencia en areas rurales
4. Constituye la causa mas frecuencia de gastritis antral con elevado HCL pero con hipogastrinemia. Si evoluciona a pangastritis genera atrofia, disminuye HCL, metaplasia intestinal y mayor riesgo de adenocarcinoma.
5. La virulencia del bacilo se asocia a los flagelos, ureasas, adhesinas y toxinas.
6. A nivel morfologico, la mucosa es eritematosa y nodular con leve acumulacion de PMN en la lamina basal. Los PMN intraepitelial y las celulas plasmaticas subepiteliales son caracteristicos.
7. Clinica: se identifican por serologia y coprocultivo. Se trata con ATB e inhibidor de la bomba de protones.

• Gastritis autoinmunitaria

1. Menos del 10% de los casos
2. Se producen en el antro y da hipergastrinemia.
3. Se caracteriza por anticuerpos contra las celulas parietales y factor intrinseco, disminucion de pepsinogeno, hiperplasia de celulas endocrinas antrales. disminucion de vitamina B12 y aclorhidria.
4. Patogenia: perdida de las celulas parietales con lo que disminuye el HCL, esto induce el aumento de gastrina ( previa hiperplasia de celulas endocrinas) y como no hay factor intrinseco no se absorve vitamina B12 se produce una anemia perniciosa.
5. Morfologica: daño difuso de la mucosa oxintica, atrofia difusa, perdida de pliegues, aumenta el tamaño del nucleo, con linfocitos, macrofagos y celulas plasmaticas y una leve metaplasia intestinal.
6. Clinica: anticuerpos tempranos, atrofia en 2° o 3° decadas, mas en mujeres de 60 años, no hay asociacion con HLA. 

Complicaciones de la gastritis cronica

• Enfermedad ulcerosa peptica: asociada a Helicobacter pylori, en antro y primera porcion del duodeno, se genera por el disbalance entre metodos de proteccion/erosion gastrica, la hiperacidez gastrica se asocia a hiperplasia de celulas parietales y sobreliberacionn de gastrica ( sindrome de Zollinger- Ellison), predominan en la curvatura menor entre el cuerpo y el antro. Son solitarias, delimitadas y en sacabocados, no son malignas y las ulceras activas tienen restos fibrinoides, infiltrada de PMN, tejido de granulacion y cicatriz. Se ven en adultos jovenes con dolor epigastrico despues de las comidas, a veces nauseas,vomitos, eructos,perdida de peso. Se trata con inhibidores de la bomba de protones.
• Atrofia mucosa y metaplasia intestinal: aumenta el riesgo de adenocarcinoma ( sobretodo en inmunitaria).
• Displasia: por exposicion a radicales libres, las celulas epiteliales permanecen inmaduras y con atipia ( lesion insitu)
• Enfermedad de Menetrier: secrecion excesiva de TGF-alfa, hiperplasia de glandulas, hipoproteinemia, edema, diarrea, perdida de peso, en niños es autolimitada, pero aumenta el riesgo de adenocarcinoma. Se trata con albumina intravenosa y nutricion parenteral.
• Sindrome de Zollinger- Ellison: por gastrinomas, paciente con ulcera duodenal o diarrea cronica, con aumento de celulas parietales.

Polipos y tumores gastricos

1. Inflamatorios o hiperplasicos: entre los 50-60 años, asociados a gastritis cronica, aumenta el riesgo de neoplasia si miden mas de 1,5 cm.; son multiples, quisticos, contiene galndulas irregulares, pudiendo presentar reaccion inflamatoria.
2. De las glandulas fundicas: esporadicos o en sujetos con PAF, mayores de 50 años, asintomaticos o causan nauseas, vomitos, dolor abdominal. No generan inflamacion.
3. Adenoma gastrico: aumenta con la edad, entre los 50-60 años, en hombres, predispone a PAF, asociado a gastritis cronica, atrofia y metaplasia; provoca lesiones cpon displasia solitarias.
4. Adenocarcinoma gastrico: causa dispepsia, disfagia y nauseas, luego anorexia, perdida de peso; generalmente se descubren de manera tardia, se asocia al consumo de ahumados, sal y conservantes. Frecuente en pacientes con atrofia o metaplasia, la perdida de la E-cadherina, PAF, mutacion de BRCA2 y de Beta-catenina. Afectan el antro y la curvatura menor, pueden ser intestinales ( grandes, con celulas que forman mucina y patron glandular) o difusos ( elulas en anillo de sello, sin patron glandular y con lagos de mucina extracelular). El de tipo intestinal se da mas en hombres, precedido por un adenoma o displasia y el difuso no tiene lesion precursora y se da por igual en ambos sexos.
5. Linfoma:  comunmente de la linea B, en sitios de inflamacion cronica,en las placas de Peyer, por infeccion con Helicobacter pylori, translocaciones, activacion de NF-KB que estimula a los linfocitos B para que se acumulen en la lamina basal, estos son CD19 Y 20 +, con citoplasma grande y claro ( monocitoide). Clinicamente, se presenta con dispepsia, dolor epigastrico, melena, entre otros.
6. Tumor carcinoide: asociado a sindrome de Zollinger-Ellison, con hiperplasia de celulas endocrinas y gastritis cronicas, pueden ser intramurales o submucosos, intensa reaccion desmoplasica, positivo para marcadores endocrinos, a los 60 años, los de peor pronostico son los que derivan del intestino embrionario medio.
7. Tumores del estroma: mayor frecuencia en hombres, promedio 60 años, en niños se presenta con la triada de Carney ( afeccion gastrica, pulmonar y paraganglionar), mayor incidencia en pacientes con neurofibromatosis, se debe a la mutacion del gen de la tirosina quinasa que aumenta su actividad, se desarrollan a partir de las celulas de Cajal, son masas carnosas solitarias, ulceradas o no que no metastatizan, segun la forma que adopta la celula pueden ser epiteliales o fusiformes, manifiestan anemia y hematemesis.

Patologia mamaria

TRANSTORNOS  

1. DEL DESARROLLO 

• Restos de la cresta mamaria: brotes supernumerarios que pueden ir desde la axila hasta el perine. No suelen verse afectados por patologias, excepto por procesos inflamatorios.
•  Tejido mamario axilar accesorio o cola de Spence: se da en la fosa axilar. Puede sufrir carcinomas ademas de cambios con el ciclo menstrual. Se trata mediante mastectomia.
• Inversion del pezon: puede ser congenita y resolverse por traccion o de forma espontanea, generalmente unilateral, pero si es adquirida puede ser un carcinoma o una enfermedad inflamatoria.

 Los signos y sintomas mas asociados a la patologia mamaria son la MASA PALPABLE, DOLOR y EXUDADOS del pezon.
La mamografia es el estudio de mayor utilidad para el diagnostico de patologias benignas como malignas.
                       

   2. INFLAMATORIOS: poco frecuentes, se presentan con una mama eritemotosa y tumefacta.

• Mastitis aguda: por desarrollo de grietas y fisuras en el primer mes de lactancia, se da por staphilococcus aereus, afecta solo un conducto pero se extiende si no se trata.
• Mastitis periductual: metaplasia escamosa de los conductos galactoforos, altamente asociado al TBQ y la deficiencia de vitamina A, genera la oclusion del conducto por acumulacion de queratina, rompiendolos y llevando a una respuesta inflamatoria granulomatosa. Se trata con eliminacion quirurgica.
• Ectasia ductual: se da entre los 50-60 años, multiparas, se presenta con masa palpable periareolar y secrecion blanca espesa. Se observan conductos dilatados que acumulan detritus de la respuesta inflamatoria, su importancia radica en diferenciarlo del carcinoma.
• Necrosis grasa: se presenta con antecedentes de cirugia o trauma mamario como masa palpable indolora con retraccion o engrosamiento de la piel. Se habla de lesiones agudas ( hemorragicas) y subagudas ( nodulos blancos, con centros ricos en PMN y macrofagos que continua a la remodelacion), importante distinguir del carcinoma.
• Mastopatia linfocitica o lobulitis linfocitica esclerosante: en mujeres con DBT o enfermedad autoinmunitaria endocrina, con masas palpables duras de estroma colagenizado, atrofia de conductos e infiltrado linfocitario en vasos y epitelios.
• Mastitis granulomatosa: se asocia a granulomatosis sistemica, protesis mamaria e inmunocomprometidos, rara, en mujeres con hijos, es una reaccion de hipersensibilidad contra los antigenos expresados en el epitelio lobulillar. 

    3. LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

• Alteracion no proliferativa o fibroquistica: se encuentra el cambio quistico ( con o sin metaplasia apocrina por dilatacion y estiramiento de los lobulillos), fibrosis ( por ruptura y liberacion del liquido quistico al estroma) y adenosis ( aumento de acinos por lobulillo, fisiologicamente durante el embarazo, con epitelio cilindrico o atipico, puede ser precursos de neoplasia).
• Alteracion proliferativa sin atipia: puede ser epitelial o ductual; se trata de la hiperplasia epitelial ( surge cuando aparecen mas de 2 capas de celulas luminales y mioepiteliales que distienden y dan irregularidad al conducto), adenosis esclerosante ( aumenta el numero de acinos que conprimen la porcion central de los conductos, acompañada de la fibrosis estromal que da la apariencia de cordones o hileras de celulas, desapareciendo las luces), lesion esclerosante compleja ( nido central de glandulas atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones radiales largas hacia el estroma) y papilomas ( ejes fibrovasculares ramificados revestidos con celulas luminales con un centro de tejido conectivo, suelen ser solitarios y se ubican en los senos galactoforos, dan telorrea).
• Alteracion proliferativa con atipia: de tipo ductual ( semjante al CDIS, pero de menor extension y con obstruccion parcial de las luces ductuales) y de tipo lobulillar ( parecido al CLIS, pero estan ocluidos menos del 50% de los acinos). 

CARCINOMA DE MAMA

• Neoplasia maligna no cutanea mas comun
• La mayoria son RE + y los - son de tipo similar al basal
• El carcinoma ductual in situ ( CDIS) se detecta por mamografia
• Muchas mujeres deben abandonar el tratamiento hormonal sustitutivo posmenopausico ya que se sabe que estimulan el desarrollo de los tumores RE +
• Los factores de riesgo son EDAD ( 75-80 años), RAZA ( blanca > hispanas > negras), EDAD DE MENARQUIA ( antes de los 11 años o el primer parto antes de los 20 años reduce al 50 % las chances de neoplasia), EDAD DEL PRIMER PARTO ( despues de los 35 años se incrementa), FAMILIARES DE PRIMER GRADO CON CANCER, HIPERPLASIA ATIPICA, EXPOSICION A ESTROGENOS, RADIACION, OBESIDAD y DIETA. 
• Las mujeres afroamericanas e hispanas tienden a desarrollar cancer a una edad mas temprana, antes de la menopausia y sus neoplasias son generalmente poco diferenciadas y RE -
• No se comprobo que lo ACO disminuyan el riesgo de desarrollo de neoplasia mamaria, pero si en el ovario y el endometrio.

1.  Cancer hereditario: asociado a la mutacion del gen BRCA 1 ( > incidencia de cancer ovarico) y BRCA 2 ( > incidencia de cancer de mama masculino), en familias con familiares de primer grado afectados, premenopausicos u otros canceres. Los BRCA 1son poco diferenciados, RE - y HER2/NEU -. 
2. Cancer esporadico: mayoritariamente en mujeres posmenopausicas y RE +

 Se cree que los tumores RE + se originan en las celulas luminales y los RE- en las celulas mioepitelales.

Clasificacion de los ADENOCARCINOMAS

IN SITU:

• CDIS: poblacion clonal maligna limitada a los lobulillos y conductos. Poco diferenciados, RE - y HER2/NEU. Se clasifica en comedocarcinoma cuando existe gran atipia celular y no comedocarcinoma si la atipia celular es variable.
• CLIS: no se asocia con calcificaciones ni densidades mamograficas, es bilateral, en premenopausicas, causada por la perdida de la expresion de la E- cadherina. Son RE y RP + y HER2/NEU -

 Existe una forma infrecuente de solapar un carcinoma que se presenta con una mama eritematosa con costras periareolares producto del exudado que generan las celulas tumorales, que se conoce como enfermedad de Paget.

INVASIVO: cuando son detectables hay metastasis al 50%, ocasionan retraccion del pezon o piel de naranja por obstruccion linfatica. Desaparecen las celulas mioepiteliales. Existen varios subtipos como:

• STE ( sin tipo especial): duros, irregulares, al corte arenosos, pudiendo ser bien o poco diferenciados, segun la expresion de moleculas proteicas se dividen en LUMINAL A ( 40-55%, RE+, HER2/NEU -, crecen lento, responde bien al tratamiento hormonal, en posmenopausicas), LUMINAL B ( 15-20%, RE+, HER2/NEU +, buena diferenciacion, amyor metastasis, respuesta limitada al tratamiento), SIMILAR AL BASAL (13-25%, triple negativo, agresivos, pronostico malo), SIMILAR A LA MAMA NORMAL ( 6-10%, bien diferenciados, RE+ y HER2/NEU -) y HER2 + ( 7-12%, RE-, poco diferenciado, mayor metastasis encefalica y alta proliferacion. Se trata con transtuzumab).
• LOBULILLAR: dificil de detectar por palpacion, bilateral, poca desmoplasia con celulas infiltrantes no cohesivas. Los bien diferenciados son diploides, RE+ y asociado a CLIS; los poco diferenciados son aneuploides, RE y RP - y HER2/NEU +.
• MEDULAR: promedio 60 años, delimitado, de crecimiento rapido, poca desmoplasia, con laminas solidas, figuras mitoticas, infiltrado linfoplasmocitico, HER2/NEU -
• MUCINOSO O COLOIDE: 71 años, de creciemiento lento, blando, circunscripto, con celulas en grupos en lagos de mucina, metastasis raras, diploides, bien diferenciados y RE+
• TUBULAR: 40-50 años, con tubulos bien formados, faltan las celulas mioepiteliales, buen pronostico, RE+, RP-, HER2/NEU -, diploides
• PAPILAR: raros,RE +, RP y HER2/NEU -, mal pronostico
• METAPLASICO: raro, triple negativo, pronostico malo

Factores pronosticos y predictivos

1. Carcinoma invasivo frente a enfermedad in situ.
2. Metastasis a distancia.
3. Metastasis ganglionares.
4. Tamaño del tumor
5. Enfermedad avanzada
6. Subtipo histologico
7. Grado histologico
8. RE, RP y HER2/NEU
9. Invasion linfovascular
10. Tasa de proliferacion
11. Contenido de ADN
12. Respuesta al tratamiento
13. Perfil de expresion genica

 TUMORES ESTROMALES

• Intralobulillar

1. Fibroadenomas: entre los 20-40 años, bilateral, responde a hormonas, nodulos esfericos y moviles.
2. Filoides: promedio 60 años, benigno, no quistico, nodulos recubiertos por epitelio, son mas cellares y con mayor contidad de figuras mitoticas, normalmente se extirpan. 

Interlobulillar

1. Fibromatosis: benigna, proliferacion de fibroblastos  y mioepiteliales, es esporadico y no da metastasis.

Como patologia mamaria benigna estromal,se da con mayor frecuencia el angiomioliposarcoma en mujeres jovenes y es de mal pronostico.

La MAMA MASCULINA posee 2 patologias de importancia: la ginecomastia ( por aumento del tejido conjuntivo e hiperplasia epitelial,asociado a desequilibrios hormonales, alcohol, anaerobicos, marihuana, antiretroviricos, entre otros.) y el carcinoma ( semejante al femenino, la ginecomastia no es un factor de riesgo, por mutacion de BRCA 2, la telorrea es comun y son RE+ mayoritariamente)

 

Patologias del ovario

• QUISTES NO NEOPLASICOS Y FUNCIONALES

1. Foliculares y luteinicos: frecuentes, se originan en foliculos de Graff que no se rompen o que se sellan inmediatamente. Son multiples, estan llenos de un liquido seroso claro y contenidos por una membrana gris brillante. Los quistes luiteinicos se caracterizan por estar revestidos por un tejido de aspecto amarillento y contener celulas luteinizadas. 
2. Ovarios poliquisticos e hipertecosis estromal: se asocia con la presencia clinica del sindrome de Stein-Leventhal ( infertilidad, acne, obesidad, amenorrea, alopecia e hirsutismo). Morfologicamente, se detectan ovarios de tamaño doble, con corteza externa ensanchada por la acumulacion de teca folicular ( hiperplasia) que forma quistes; los cuerpos amarillos suelen faltar. Su patogenia se vincula con la excesiva secrecion de LH o con la desregulacion de ciertas enzimas que intervienen en la sintesis de androgenos. La hipertecosis estromal se da en mujeres menopausicas con el agrandamiento uniforme del ovario ( hasta 7 cm), de aspecto blanco, de afectacion bilateral, estroma hipercelular y luteinizacion de celulas estromales ( citoplasmas vacuolados). 

TUMORES: se dividen en categorias benigna, intermedia y maligna, el 80% son benignos y se dan en edad fertil, los malignos suelen ser detectados cuando ya se han propagado, la mayoria son no funcionales y tienden a producir sintomas leves hasta que alcanzan un tamaño relativamente grande, los que dan sintomatologia tardia son malignos y se presentan con dolor pelvico, urinario y molestias abdominales ( cuando es pediculado y sufre torsion); ademas de desarrollar ascitis o sindrome de Meigs ( hidrotorax en el pulmon homolateral al ovario neoplasico).

• Derivados del epitelio superficial: se cree que derivan del epitelio celomico, existen varias clases, los SEROSOS ( de tipo quisticos, tapizados por celulas cilindricas altas ciliadas y llenas de liquido, mayoritariamante benignos, esta asociado a factores de riesgo tales como la nuliparidad, antecedentes familiares y mutaciones en los genes BRCA1 y 2, la toma de anticonceptivos y la ejecucion de la ligadura de trompas son medidas protectoras). El carcinoma seroso se divide en bajo grado ( con mayor diferenciacion y asociado a mutaciones del KRAS) y los de alto grado ( con poca diferenciacion y con la mutacion del P53); MUCINOSOS ( son menos frecuentes, a edad promedio y raros antes de la pubertad o despues de la menopausia, mayormente benignos, con los mismos factores de riesgo pero se le adiciona el tabaquismo, presentan la mutacion del KRAS, aparecen como masas quisticas multiloculadas, con liquido pegajoso rico en  glucoproteinas, revestidos de celulas cilindricas sin mucina ni cilios); ENDOMETROIDES ( menos frecuentes, presentan glandulas tubulares y aparecen en el contexto de la endometriosis, asociado a mutaciones del gen supresor de tumores PTEN, morfologicamente es como un cistoadenocarcinoma, es decir, combina zonas quisticas y solidas); ADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS ( raros, tiene celulas epiteliales grandes con citoplasma claro abundante, como el endometrio gestacional, se consideran variantes del adenocarcinoma endometroide; en la variedad solida, las celulas forman laminas o tubulos, en las quisticas van cubriendo los espacios y son muy agresivos); CISTOADENOFIBROMA ( proliferacion del estroma que subyace al epitelio cilindrico, infrecuente, son pequeños y multiloculares) y el TUMOR DE BRENNER ( son adenofibromas con nidos de celulas epiteliales de tipo transicional como el de la vejiga, pueden contener microquistes con celulas cilindricas secretoras de mucina)

La clinica se describe con dolor abdominal bajo, abombamiento abdominal, molestias digestivas, disuria, presion pelvica, y se utiliza como marcador confirmatorio de alguna de estas neoplasias la glucoproteina CA-125. 

• Derivados de las celulas germinales: mayormente son teratomas quisticos benignos, se presentan en niñas y mujeres jovenes. TERATOMA ( posee 3 categorias: maduros o benignos o quistes dermoides que se asocian a sindromes paraneoplasicos, se describen como quistes de epitelio escamoso con glandulas sebaceas, pelos y dientes, monodermicos mas comun el de estroma o el carcinoide de celulas enteroendocrinas, este es completemente tiroideo, pudiendo dar hipertiroidismo o genera grandes cantidades de serotonina, malignos o inmaduros donde los tejidos son semejantes a los fetales; se da en adolescentes menores de 18 años y crecen con mucha rapidez); DISGERMINOMA ( es semejante al seminoma testicular, con celulas vesiculosas grandes con citoplasma claro, limites celulares bien definidos y nucleos regulares, ocurren en la niñez o entre los 20-30 años, sin funcion endocrina, de aspecto amarillento- blanco, solidos, las celulas se disponen en cordones separados por estroma fibroso escaso); DEL SACO VITELINO ( raro, rico en alfa feto proteina y alfa antitripsina, posee cuerpos de Schiller - Duval que son celulas germinales rodeando un capilar endotelial similar al glomerulo, se ven gotas hialinas diseminadas, se presenta en niñas o mujeres jovene3s con dolor abdominal, crecen con rapidez) y CORIOCARCINOMA ( existe en combinacion con otros tumores, pero produce aumento de concentraciones de HCG) 
• Derivados de los cordones sexuales y el estroma: pueden ser de CELULAS DE LA GRANULOSA-TECAL ( compuesto por ambos tipos celulares, se da en mujeres posmenopausicas, sonmultilaterales, macizos o quisticos, con o sin actividad hormonal, con celulas que crecen con un patron cubico o poligonal, en hileras o cordones, se puede utilizar como marcador de la patologia, la medida de sangre de las inhibinas), FIBROMAS, TECOMAS Y FIBROTECOMAS ( unilaterales, ricos en fibroblastos bien diferenciados, poco tejido conjuntivo, dan masas esfericas, duras, blancas, sin actividad hormonal, pueden debutar con un sindrome de Meigs) y de CELULAS DE SERTOLI- LEYDIG ( o androblastomas, son muy masculinizantes y se dan en todas las edades pero con mayor frecuencia entre los 20-30 años).
• Metastasis que deriven de linfomas, leiomiomas o tumor de Krukenberg ( diseminacion de cancer gastrico, con celulas en anillo de sello).

http://dl.dropboxusercontent.com/u/52046684/Folleto%205%20aspectos%20a%20conocer_08-1.pdf

Patologia uterina

Patologias del cuello uterino 

• Inflamacion ( cervicitis aguda o cronica): normalmente la flora residente mantiene el ph en 4.5 para evitar la colonizacion por parte de otras bacterias y estos, ademas producen peroxido de hidrogeno que es bacteriotoxico. Al desprenderse la capa de celulas escamosas por accion hormaonal se libera glucogeno, que es un aciento para los microorganismos. Se asocia a infeccion por gonococo, clamidias, micoplasmas y herpes virus.
• Polipos endometriales: son crecimientos exofiticos benignos que se dan en adultas, originandose dentro del canal endocervical, producen manchado o hermorragia irregular, se caracterizan por un estroma fibromixomatoso, mucoide, blando con glandulas secretoras dilatadas. 
• Neoplasias malignas y pre-malignas: su patogenia esta asociada a la infeccion por VPH (serotipos mas frecuentes 6,11,16 y 18) y con factores de riesgo como multiples parejas sexuales, inicio de vida sexual a edad temprana, alta tasa de paridad, tabaquismo, toma de anticonceptivos, inmunosupresion, entre otros. El pico de prevalencia se vincula con el comienzo de la vida sexual activa y su menor contagio con la edad avanzada y relaciones monogamas. Las infecciones producidas por serotipos de bajo riesgo oncogenico perduran menos en el tiempo y se ubican en la zona de lucha de epitelios ( se cree que ingresa el virus por menor cantidad de celulas de Langerhans- respueta inmune-, atraviesa las capas superficiales para llegar al epitelio basal, alli produce el daño citopatico por produccio de proteinas viricas tales com E6 Y E7 encargadas de generar daños a nivel de genes supresores de tumores y estimulando factores de transcripcion). El ADN del virus en condiciones benignas es episomal; mientras que cuando es maligno se incorpora al genoma de la celula. 

Suelen utilizarse como marcadores de referencia el KI-67 ( que es indicativo de proliferacion celular que es normal en el estrato basal pero que en las neoplasias se expande) y el P16 ( que es un inhibidor de las cinasas que se mantiene alto porque la E7 virica inhibe su diana). 

A nivel del cuerpo del utero, se pueden producir transtornos funcionales conocidos como hemorragias uterinas disfuncionales causadas por endometritis cronica, polipos, leiomiomas submucosos y neoplasias; aunque tambien se habla de hemorragias uterinas no asociadas a cambios organicos. 

La principal causa de HUD ( hemorragia uterina disfuncional) son los ciclos anovulatorios que se deben al exceso de estrogenos prolongados y sin fase progestacional, generalmente se dan en la menarca o en la postmenopausia, debiendose a un transtorno endocrino, metabolico u ovarico. Puede ocurrir una fase luteinica inadecuada por poca secrecion de progesterona generando infertilidad, hipermenorrea o amenorrea. En la postmenopausia, estos ciclos generan atrofia endometrial e insuficiencia ovarica, que si se sostiene la secrecion de estrogenos se puede producirla hiperplasia leve con dilatacion glandular quistica. 

Otras patologias son las inflamaciones, mayormente infrecuentes dada la resistencia que le opone el endocervix, entre ellas se mencionan la endometritis aguda ( rara, se da luego del parto en ante un aborto por estreptococos alfa y gamma hemoliticos u estafilococos, se observa una respuesta inflamatoria intersticial e inespecifica, se trat con raspado postparto y antibioticos) y la endometritis cronica ( frecuente en mujeres tabaquistas, diabeticas, con enfermedad inflamatoria pelvica o con tejido gestacional retenido en el utero, se observan celulas plasmaticas en el infiltrado, causa hemorragias anormales, dolor, exudado e infertilidad y se asocia a infecciones por clamidias)

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del utero, ubicandose en lugares como los ligamentos ovaricos, recto, vagina, entre otros. Es causa de dismenorrea, infertilidad y dolor pelvico en mujeres de 30-40 años, se cree que se produce a raiz de 2 teorias: la metastasica ( implante en otro lugar por diseminacion) o metaplasica ( surge del epitelio celomico) y lo importante es que es cosiderada una manifestacion con riesgo de malignidad.

La adenomiosis es la presencia de endometrio  en  el miometrio, disponiendose como nidos irregulares de 2-4 mm por debajo de la capa basal de celulas. Clinicamente se observa con dismenorrea colica, dolor pelvico, dispauremia y metrorragia. 

Tambien pueden desarrollarse polipos endometriales formados por glandulas hipertroficas o atroficas, asociado a la toma de tamoxifeno

La hiperpalsia endometrial es una causa importante de hemorragia anormal, se asocia al carcinoma endometrial, por aumento de estrogenos o anovulacion, asociada a la inactivacion del gen supresor de tumores PTEN, presenta 4 patrones: 

1. Simple sin atipia: glandulas irregulares de varios tamaños, similar al endometrio proliferativo, no progresa a adenocarcinoma
2. Simple con atipia: perdida de polaridad celular, nucleos vesiculosos y nucleolos prominentes.
3. Compleja sin atipia: mayor cantidad de glandulas,apiñamiento y ramificacion, poco estroma y figuras mitoticas abundantes
4. Compleja con atipia: es el adenocarcinoma endometroide, se aplica histerectomia.

Patologia testicular y de próstata

TESTICULOS Y EPIDIDIMO
 

• Malformaciones congenitas: raras, excepto criptorquidia, ausencia de uno o ambos testiculos y fusion de ellos (sinorquidia). La CRIPTORQUIDIA es el fracaso del descenso testicular del abdomen hacias el saco escrotal, aislado o asociado a hipospadias. Se da en 2 fases: transabdominal (llega hasta el borde inferior del abdomen y depende de la sustancia inhibidora mulleriana) y la fase inguinoescrotal ( se incorpora a la bolsa escrotal y depende de los androgenos). No se debe a transtornos hormonales. Se observa microscopicamente escasez de celulas germinales, testiculos pequeños y fibroticos por hialinizacion y engrosamiento de membrana basal en conductos espermaticos, detencion en el desarrollo de celulas germinales, mayor estroma y celulas de Leydig grandes. Se asocia con mayor probabilidad de desarrollar cancer y hernias inguinales.  

 

• Inflamacion : 

1. Epididimitis y orquitis inespecificas: por infeccion de via urinaria progresiva, infrecuente en niños, afecta adultos menores de 35 años ( Neisseria y Clamidia) y en mayores de 35 años ( Escherichia y Pseudomonas). Morfologicamente, se presenta congestion, edema e infiltrado leucocitario de tejido conectivo, que da abscesos y cicatrizacion con posible esterilidad. No se afectan las celulas de Leydig.    
2. Orquitis granulomatosa: de origen autoinmunitario, en varones de edad media, tuberculo doloroso o no, con fiebre, con granulomas en conductos espermaticos y poco en testiculos.
3. Otras afecciones son producidas por GONORREA, TBC, SIFILIS y un caso especial lo constituyen las PAROTIDITIS comunes en niños de edad escolar y de origen virico)

•  Problemas vasculares (torsion):  obliteracion del drenaje venoso, puede ser neonatal (que no se asocia a defectos anatomicos) o del adulto ( por testiculos "moviles"), con caracteristicas propias del infarto hemorragico. 

•  Tumores:    

 Tienen como grupo de riesgo hombres de 15-34 años, raza blanca, los factores de riego descriptos son el SDT (sindrome de disgenesia testicularque consta de hipospadias, criptorquidia y esperma de calidad disminuida), herencia familiar, sindrome de Klinefelter, exposicion intauterina a pesticidas, entre otros. Existen 2 grupos: los SEMINOMAS (poseen celulas diferenciadas, mas frecuentes, parten de NITCG donde se observan celuas germinales atipicas con citoplasma y nucleos grandes, normalmente se da a los 30 años, se observa una masa homogenea blanco grisacea, lobulada sin hemorragias y necrosis, con celulas uniformes en lobulos mal definidos, con celulas grandes y transparentes y nucleolos prominentes). Existe un tipo especial de seminoma, el ESPERMATOCITICO, que se da a los 65 años, son de creciemiento lento, no dan metastasis, carecen de linfocitos, no tiene mezcla de celulas y no se asocia a NITCG, constituidos por 3 tipos celulares que varian en tamaño. El otro grupo es el de los NO SEMINOMAS, donde se observan celulas embrionarias y se conocen 4 formas: carcinoma embrionario ( que se da entre los 20-30 años, mas agresivos, mal delimitado, con focos de hemorragia y necorsis, gran atipia, celulas con patron glandular o alveolar), tumor de saco vitelino ( lactantes hasta 3 años, sin capsula, aspecto mucinoso, homogeneo, de color amarillo o blanco, con redes de celulas cubicas o planas medianas, presencia de alfafetoproteina y alfa antitripsina), coriocarcinoma (muy maligno, raro, son pequeños, con hemorragias y necrosis frecuentes, existen 2 tipos de celulas las sinciciotrofoblasticas que son grandes, con muchos nucleos y citoplasma eosinofilo, contienen HCG y las citotrofoblasticas de forma regular y se disponen en cordones y el teratoma constituido por diversos componentes celulares, a cualquier edad, son grandes, con mucha heterogeneidad de celulas maduras e inmaduras

La estadificacion consta de 4 estadios:
I: limitados a testiculos, cordon espermatico y epididimo
II: diseminacion a ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma
III: diseminacion a ganglios por encima o por debajo del diafragma
IV: metastasis en cualquier organo



 

 Ademas se conocen tumores de los cordones sexuales y estroma que pueden ser originados en las celulas de Leydig ( elaboran androgenos, estrogenos y corticoides, a cualquier edad, con tumefaccion testicular y ginecomastia, genera en muchos niños la precocidad sexual. Las celulas de Leydig se observan de mayor tamaño y con citoplasma eosinofilo con granulos lipidicos. Tambien surgen en celulas de Sertoli, donde se observan nodulos pequeños, con superficie homogenea y formacion de trabeculas.


PROSTATA:  pesa 20 gr. es retroperitoneal, rodea el cuello vesical y la uretra, no tien capsula, esta dividida en 4 zonas, periferica (mayor presentacion de carcinomas), transicional (mayor presentacion de hiperplasias), central y region anterior fibromuscular. Esta constituida por epitelio basal cubico y apical cilindrico secretor.  

• Inflamacion:         

1. Prostatitis bacteriana aguda: por Escherichia, enterococos, estafilocococos, entre otros, puede aparecer por el uso de sondas, se presenta con fiebre, escalofrios, disuria, con prostata sensible al tacto y pastosa. 
2. Prostatitis bacteriana cronica: se presenta con lumbalgia, disuria, molestias perineales, se demuestra con leucocitosis en secreciones prostaticas y cultivo positivo.
3. Prostatitis granulomatosa: puede ser especifica ( asociada al cancer de vejiga y su tratamiento) o inespecifica ( por reaccion inmunitaria por escape de fluidos prostaticos al espacio intersticial) 

• Hiperplasia prostatica benigna o nodular

1. En mayores de 50 años
2. Puede ser estromal o epitelial
3. Se origina en la sobreestimulacion androgenica desarrollada por las celulas estromales que tiene accion paracrina, induciendo la produccion de factores de crecimiento y la perdida de la muerte celular.
4. A nivel morfologico, los nodulos varian segun su origen, es decir, sin son estromales son de aspecto duro, grises y sin liquido prostatico; en cambio, los de origen epitelial, son blandos, amarillo o rosados y con liquido prostatico.
5. La clinica es infeccion por obstruccion uretral, disuria, nicturia, polaquiuria, hipertrofia y distension vesical
6. Se trata con alfa bloquenates e inhibidores de la dihidrotestosterona

• Tumores  

1. Frecuente en mayores de 50 años, de raza negra
2. Asociado a elevado consumo de grasas, polimorfimos hereditarios, aunque se puede prevenir con licopenos, vitaminas y derivados de la soja.
3. Morfologicamente se ve de forma arenosa, firme, donde se pierde la capa basal de celulas y las glandulas se apilan mas, sin ramificaciones.
4. La lesion precursora es la PIN ( neoplasia intraepitelial prostatica) donde se observan en los acinos ciertas celulas atipicas.
5. La estadificacion involucra dos metodos: la de Gleassson ( se suman las distintas biopsias, y se saca un valor promedio, el 5 indica mayor diferenciacion) y el TNM. 
6. La clinica muestra transtornos urinarios, elevado PSA (enzima que licua el coagulo de semen que se forma despues de la eyaculacion), entre otros
7. Se utiliza el PSA como marcador especifico pero no sensible, es decir, no confirma la patologia. Se considera que un valor normal se aproxima a los 4 ng/ml. Es fundamental el tacto rectal en su deteccion temprana.

 

Neoplasias renales

Benignas     

1. Adenoma      

• Circunscripto
• Ausencia de metastasis
• menor a 5 cm de diametro
• Proliferacion papilar epitelial con celulas eosinofilas
• Si es de menos de 5 mm, no infiltra
• Sin capsula, de ubicacion cortical

      

2. Oncocitoma  

• Se origina en las celulas intercaladas de los tubos colectores
• De aspecto macroscopico, pardo- amarronado
• Es caracteristico sus celulas con abundante citoplasma 

 

3. Angiomiolipoma 

• Se origina en los pericitos ( celulas perivasculares)
• Es no capsulado
• Se produce entre el 25-50% de las esclerosis tuberosas

Malignas   

Hipernefrona de Grawitz: en adultos, con mayor frecuencia en hombres mayores de 60 años, asociado a TBQ, DBT,obesidad, dieta rica en carbohidratos, HTA, entre otros. 

Tumor de Wilms:  

•  Tercer cancer mas frecuente en niños menores de 10 años.
• Rico en componentes derivados del mesodermo.
• Puede surgir esporadicamente o ser familiar.
• Masa grande, solitaria y bien delimitada.
• Blando y homogeneo
• Combinacion de tipo blastemica, estromal y epitelial.
• Las celulas blastemicas se caracterizan por disponerse a modo de sabanas de celulas azules y pequeñas.
• Alto riesgo de desarrollar tumor contralateral, si se presentan restos nefrogenicos.

Glomerulopatias

Las glomerulopatias son todas aquellas patologias que afectan al glomerulo renal, ya sean primarias (donde el organo deteriorado predominantemente es el riñon por enfermedad propia) y secundarias (aquellas donde la afectacion se da consecutivamente a una enfermedad, como por ejemplo, LES)

Las caracteristicas clinicas que surgen de afeccciones glomerulares son 5:

• Sindrome nefritico: aparicion de edema, oliguria, HTA, hematuria, azotemia
• Glomerulonefritis rapidamente progresiva: nefritis aguda, IRA y proteinuria
• Sindrome nefrotico: hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria y proteinuria alta
• IRC: uremia de larga data
• Hematurias y proteinurias subclinicas

 

Las alteraciones histologicas mas frecuentes de observar son la HIPERCELULARIDAD ( ya sea por proliferacion de celulas epiteliales o estromales, infiltrado leucocitario o formacion de semilunas que constituyen acumulaciones de celulas epiteliales y leucocitos infiltrantes, aparentemente inducida por la fibrina), ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL ( por deposito de material amorfo o incremento en la sintesis proteica) y la HIALINOSIS (acumulacion de material eosinofilo y homogeneo proteico que deriva del escape de sustancias vasculares al gelomerulo, tipico de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria) o ESCLEROSIS ( deposito excesivo de colageno en la matriz extracelular)

Estas alteraciones suelen describirse en base al nivel de afectacion del glomerulo en: difusas vs focales (las primeras indican patologia de la totalidad de los glomerulos, en cambio, las segundas, solo algunos) y global vs segmentarias ( si se ve todo el glomerulo afectado o parte de el). 

La patogenia de estas enfermadades esta vinculada por un lado a la reaccion autoinmune in situ de antigenos propios, como ocurre con la nefritis de Heymann y la glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti- MBG y de antigenos implantados o puede ocurrir por deposito de complejos inmunitarios circulantes ya sean endogenos (tipico del LES) O exogenos ( como el treponema pallidum y virus de la hepatitis b y c), desarrollandose de este modo la lesion celular caracteristica que es el borramiento de los podocitos, asi como la vacuolizacion y desprendimiento de las celulas epiteliales; esto ocurre porque ante el deposito de complejos inmunes se activa parte del complemento, quien induce la actividad, en principio de los PMN quienes se encargan de producir diversos mediadores quimicos, entre ellos, las citocinas, quimioquinas y fundamentalmente oxidantes, todos ellos atraeran macrofagos y linfocitos que se encargaran de producir la lesion. 

El daño renal progresivo definitivo solamente se observa recien cuando se ha reducido entre un 30-50% el filtrado glomerular y las caracteristicas histologicas mas comunes son la glomeruloesclerosis focal y segmentaria ( que ocurre por cambios adaptativos, es decir, existe una hipertrofia compensadora que finalmente produce hipertension glomerular y sistemica) y fibrosis tubulointersticial donde se genera proteinuria por lesion y activacion directa de las celulas tubulares. 

Glomerulonefritis aguda proliferativa postestreptococica: principal causa de sindrome nefritico

Surge en niños, seguida de una infeccion de faringe o piel, por estreptococcos beta hemoliticos, se caracteriza por infiltracion linfocitaria, proliferacion de celulas endoteliales y mesangiales y formacion de semilunas, observandose depositos de IGg, IGm y C3 en el mesangio y la MBG.

Glomerulonefritis rapidamente progresiva : tambien asociada al sindrome nefritico

Se asocia a, por un lado, el deṕosito de IGg, que demeuestra reaccion cruzada con el pulmon y desarrolla sindrome de Goodpasture; puede ocurrir ante el deposito de complejos inmunitarios y en el tercer tipo se observan ANCA (anticuerpos contra PMN) 

Nefropatia membranosa: asociada a sindrome nefrotico

 Se produce el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular por deposito de IGg, cuyo origen se asocia a farmaco, LES, infecciones y tumores malignos.

Enfermedad de cambios minimos: asociado a sindrome nefrotico 

frecuente en niños, no se detectan anomalias a nivel optico, se observa el borramiento de los pedicelos de los podocitos en el microscopio electronico. Se asocia a la faringitis por estreptococos beta hemoliticos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa:

Se presenta con alteracion de la MBG, proliferacion de celulas glomerulares e infiltrado leucocitario. Existen dos tipos en base a la vis del complemento que se activa y el tipo de deposito en la MBG. Desarrolla sindrome nefrotico

Anomalias aisladas
 

• Enfermedad de Berger: por deposito de IGa en zonas mesangiales, se observa a cualquier edad y con hematuria.
• Sindrome de Alport: transtorno hereditario ligado al cromosoma x, que se ve con hematuria y transtornos visuales, sordera y cataratas. 
• Hematuria benigna familiar: defectos en ciertas cadenas de colageno que producen el adelgazamiento pronunciado de la MBG, generandose proteinuria.

GLOMERULONEFRITIS CRONICA

Se produce por cualquiera de las glomerulonefritis anteriores, produciendo la obliteracion completa de los glomerulos, consistiendo en acumulacion de fallas o daños a ese nivel. 

 

Neoplasias respiratorias

CARCINOMAS  

• Agente carcinogeno: CIGARRILLO
• Rango etario de mayor frecuencia: 40-70 años
• Etiologia   

1. Tabaquismo: en el 87% de los casos, segun el volumen de consumo diario, inhalacion y duracion del habito, pudiendo surgir neoplasias a nivel faringeo, laringeo, bucal,pancratico, esofagico, renal, vesical y uterino. Es caracteristica la mutacion causada por el benzopireno que cambia residuos de guanina-citosina por timina-adenina en el gen P53. Se inicia con la mataplasia escamosa, avanza hacia la displasia, pudiendo establecer en carcinoma in situ o desarrollar uno invasor. 
2. Industrias: por exposicion a radiaciones, uranio y amianto.
3. Actividad minera: por contacto permanente con gas radon.
4. Genetica: se han observado mutaciones en genes C-MYC, KRAS, EGFR, C-MET, P53, RB1,etc.                                     

 

• Morfologia: se desarrollan cerca del hilio y derivan de lesiones en el bronquio de 1°, 2° y 3° orden. Durante el estadio de carcinoma in situ es posible identificar celulas atipicas en el esputo, ya que en la radiografia de torax no es visible. Se hacen sintomaticas solo cuando el tumor obstruye la luz bronquial causando atelectasia, bronquiectasias,entre otras patologias obstructivas. Ademas diseminan por via linfatica y hematica, sobretodo en glandulas suprarrenales, higado, encefalo y huesos. 
• Clasificacion        

1. Adenacarcinoma

• Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y no fumadores.
• Son de crecimiento lento, pero metastasis temprana, desarrollandose con alta produccion de mucina y lesiones pequeñas y perifericas.
• En el 80% de los casos, se detecta factor tiroideo (TTF-1) positivo.
• Asociado a mutaciones de KRAS Y EGFR.
• Un tipo especial es el carcinoma bronquioalveolar que crece sin destruir el parenquima (LEPIDICO: como cuando se posan las mariposas en los arboles), siendo mucinoso (con celulas cilindricas altas que contienen mucina citoplasmatica) o no mucinoso ( celulas cubicas sin mucina citoplasmatica).
• Derivan de una hiperplasia atipica 

Neoplasia glanduliforme de patrón intestinal. Imagen de corte histológico en HE x 20. Distinguir una metástasis de carcinoma colorectal, de un adenocarcinoma primitivo de pulmón, exige estudio de inmunofenotipo.

   2. Carcinoma epidermoide

•  Frecuente en hombres y sumamente asociado al tabaquismo.
• Se observan patrones de queratinizacion y puentes intercelulares.
• Se vincula con mutaciones de P53, RB1 y P16 ( inhibidor de las cinasas dependientes de ciclinas).

   3. Carcinoma microcitico

• Posee celulas chicas, mal diseminadas, cromatina granulada, sin nucleolos, redondas o fusiformes, sin patron glandular ni escamoso. 
• Anticipan una neoplasia de celulas neuroendocrinas.
• Asociado a la produccion ectopica de hormonas.
• Se desarrollan con mayor frecuencia en bronquios o parenquima.
• Metastatizan de manera amplia (no se puede practicar cirugias).
• Por mutaciones en los genes P53 y RB1, donde se detecta aumento de BCL-2 y disminucion de BAX.

  4. Carcinoma macrocitico 

• Celulas indiferenciadas, de nucleos grandes, nucleolos prominentes y citoplasma abundante
• Pueden desarrollarse carcinomas combinados en el 10% de los casos.

Complicaciones generales: enfisema, bronquitis, bronquiectasias, abscesos, edema en esclavina, pericarditis, pleuritis.

Estadificacion (TNM)

T1: menor a 3 cm., no afecta la pleura ni el bronquio principal
T2: entre 3-7 cm., con o sin afectacion del bronquio principal o atelectasia pulmonar
T3: mayor a 7 cm., con afectacion toracica
N0: sin metastasis ganglionar
N1: metastasis en ganglios hiliares o peribronquiales
N2: metastasis mediastinica homolateral
N3: metastaasis mediastinica heterolateral
MO: sin metastasis a distancia
M1: con metastasis a distancia

• Clinica

1. Tos 
2. Adelgazamiento- anorexia
3. Dolor toracico
4. Disnea
5. Paciente masculino de 50-60 años
6. Sindromes paraneoplasicos: enfermedad de Cushing, neuropatia periferica, sindrome miastenico, sindrome de Claude Bernard Horner, acropaquia, ginecomastia, acantosis nigricans, entre otros.

Neoplasias neuroendocrinas

• Se desarrollan por fibrosis o inflamacion
• Son frecuentes en adultos jovenes, no tabaquistas.
• Se clasifican en tipicos ( sin mutacion de P53, BCL-2 Y BAX, con poca actividad mitotica y sin necrosis) y atipicos ( con mutaciones, actividad mitotica y necrosis)
• Son masas polipoides de 3-4 cm., revestidas y limitadas al bronquio principal con celulas irregulares de nucleos uniformes
• Clinica: tos persistente, hemoptisis, infecciones secundarias, enfisema, atelectasia y sindrome carcinoide ( diarrea, rubefaccion y cianosis)

Infecciones pulmonares

• Patologias de mayor frecuencia
• Causadas en gran proporcion por virus
• Se conocen como NEUMONIAS a todas aquellas infecciones que se producen a nivel parenquimatoso
• Se desarrollan por disminucion o falla de los mecanismos defensivos del sistem a respiratorio
• Factores de riesgo: inmunosuprimidos y enfermos cronicos.
• Se ven afectados: el reflejo tusigeno, el aparato mucociliar con la consecuente acumulacion de secreciones y la actividad de los macrofagos produciendose congestion y edema

Se conocen 7 sindromes neumonicos, agrupados segun su presentacion clinica y el tratamiento que se efectua en :  

1. NEUMONIA AGUDA EXTRAHOSPITALARIA

• De origen bacteriano o virico
• La forma bacteriana produce el exudado inflamatorio que genera la solidifacion pulmonar
• Los factores de riesgo son las personas con enfermedades cronicas, las deficiencias inmunitarias, edades extremas y esplenectomizados
• Como agentes etiologicos se conocen: Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, Staphilococo aereus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Legionella pneumophila
• Morfologia  

1. Bronconeumonia lobulillar: consolidacion irregular, multilobular, bilateral con exudado supurativo rico en PMN en bronquios, bronquiolos y espacios alveolares
2. Neumonia lobular: consiste en 4 fases; CONGESTION (pulmon pesado con hiperemia y liquido intraalveolar pobre en PMN y rico en bacterias), HEPATINIZACION ROJA ( espacios alveolares repletos de PMN, eritrocitos y fibrina), HEPATINIZACION GRIS ( espacios alveolares con exudado pero con escasos eritrocitos) y RESOLUCION ( se degrada el contenido alveolar por accion de macrofagos, pudiendo ser reabsorbido, expectorado u organizado por los fibroblastos)  

Neumonia Lobular

• Complicaciones: por necrosis (abscesos), por diseminacion a pleuras (empiema) ypor diseminacion hematica (endocarditis, pericarditis y meningitis)
• Clinica: Fiebre alta de aparicion brusca, escalofrios, tos y expectoracion mucopurulenta (posible hemoptisis)

  2. NEUMONIA ATIPICA EXTRAHOSPITALARIA

• De origen virico o por micoplasmas
• Produccion moderada de esputo, sin signo de solidificacion parenquimatosa, pocza elevacion de leucocitos y falta de exudado aloveolar
• Agentes etiologiocos mas comunes: mycoplasma pneumoniae, virus influenza, adenovirus, rinovirus, virus de la rubeola, virus de la varicela y chalamydia pneumoniae
• Grupos de riesgo: alcoholicos, desnutridos y personas con enfermedades cronicas
• Patogenia: fijacion del patogeno al epitelio respiratorio que da lugar a una respuesta inflamatoria que daña la limpieza epitelial normal y predispone a infecciones
• Morfologia: invasion irregular, uni o bilateral, pleura lisa, grandes zonas de congestion parenquimatosa, tabiques edematosos con infiltrado de linfocitos, macrofagos y celulas plasmaticas, los alveolos contienen material hialino, no exudado.
• Complicaciones: sindrome de dificultad respiratoria agudo, donde los alveolos se revisten de una membrana hialina
• Clinica: fiebre, cefalea, mialgias, catarro de pecho y dolor en miembros inferiores 

  3. SINDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE

•  Periodo de incubacion: 2-10 dias
• Agente etiologico: coronavirus desconocido
• 10% evoluciona a neumopatia grave
• Se observa daño alveolar difuso, con celulas multinucleadas gigantes y el virus incorporado al neumocito.
• Clinicamente se presenta como un neumonia atipica

  4. NEUMONIA INTRAHOSPILATARIA

• Agentes etiologicos: Enterobacterias, Pseudomonas y Staphiulococco aereus

• En personas con largos estadios de internacion, donde aumenta la posibilidad de adquirirla si padecen enfermedades cronicas     

   5. NEUMONIA POR ASPIRACION

• Frecuente en pacientes con ACV o emesis repetidas
• De origen quimico (por HCL o jugos gastricos)
•  Mayormente fulminante o con graves complicaciones como el absceso pulmonar ( se da por Streptococos aerobios y anaerobios, Staphilococos aereus, pudiendo ser unicos o multiples, mayormente aislados y en pulmon derecho)

   6. NEUMONIA CRONICA

• Lesion localizada en paciente inmunocompetente con o sin afectacion ganglionar
• Histoplasmosis: por inhalacion de particulas de polvo, que causan la formacion de granulomas con celulas epiteloides que se cavitan y con el tiempo se calcifican
• Blastomicosis: por inhalacion de particulas de polvo, se desarrolla de 3 formas clinicas; pudiendo ser pulmonar, diseminada o cutanea, se ve consolidacion lobular preferentemente superior, con granulomas supurativos con hiperplasia que puede confundirse con carcinoma epidermoide
• Coccidioidomicosis: 10% asintomaticas, con granulomas con macrofagos que han ingerido en gran medida el hongo, pero con notable afeccion sitemica ( riñon, piel, meninges, huesos)                

  
  7. NEUMONIA EN INMUNOCOMPROMETIDOS

• Tipicamente en pacientes con VIH causada por patogenos oportunistas como Streptococo pneumoniae, Staphilococo aereus, Haemophilus influenzae y Bacilos gramnegativos