Patologia mamaria

TRANSTORNOS  

1. DEL DESARROLLO 

• Restos de la cresta mamaria: brotes supernumerarios que pueden ir desde la axila hasta el perine. No suelen verse afectados por patologias, excepto por procesos inflamatorios.
•  Tejido mamario axilar accesorio o cola de Spence: se da en la fosa axilar. Puede sufrir carcinomas ademas de cambios con el ciclo menstrual. Se trata mediante mastectomia.
• Inversion del pezon: puede ser congenita y resolverse por traccion o de forma espontanea, generalmente unilateral, pero si es adquirida puede ser un carcinoma o una enfermedad inflamatoria.

 Los signos y sintomas mas asociados a la patologia mamaria son la MASA PALPABLE, DOLOR y EXUDADOS del pezon.
La mamografia es el estudio de mayor utilidad para el diagnostico de patologias benignas como malignas.
                       

   2. INFLAMATORIOS: poco frecuentes, se presentan con una mama eritemotosa y tumefacta.

• Mastitis aguda: por desarrollo de grietas y fisuras en el primer mes de lactancia, se da por staphilococcus aereus, afecta solo un conducto pero se extiende si no se trata.
• Mastitis periductual: metaplasia escamosa de los conductos galactoforos, altamente asociado al TBQ y la deficiencia de vitamina A, genera la oclusion del conducto por acumulacion de queratina, rompiendolos y llevando a una respuesta inflamatoria granulomatosa. Se trata con eliminacion quirurgica.
• Ectasia ductual: se da entre los 50-60 años, multiparas, se presenta con masa palpable periareolar y secrecion blanca espesa. Se observan conductos dilatados que acumulan detritus de la respuesta inflamatoria, su importancia radica en diferenciarlo del carcinoma.
• Necrosis grasa: se presenta con antecedentes de cirugia o trauma mamario como masa palpable indolora con retraccion o engrosamiento de la piel. Se habla de lesiones agudas ( hemorragicas) y subagudas ( nodulos blancos, con centros ricos en PMN y macrofagos que continua a la remodelacion), importante distinguir del carcinoma.
• Mastopatia linfocitica o lobulitis linfocitica esclerosante: en mujeres con DBT o enfermedad autoinmunitaria endocrina, con masas palpables duras de estroma colagenizado, atrofia de conductos e infiltrado linfocitario en vasos y epitelios.
• Mastitis granulomatosa: se asocia a granulomatosis sistemica, protesis mamaria e inmunocomprometidos, rara, en mujeres con hijos, es una reaccion de hipersensibilidad contra los antigenos expresados en el epitelio lobulillar. 

    3. LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

• Alteracion no proliferativa o fibroquistica: se encuentra el cambio quistico ( con o sin metaplasia apocrina por dilatacion y estiramiento de los lobulillos), fibrosis ( por ruptura y liberacion del liquido quistico al estroma) y adenosis ( aumento de acinos por lobulillo, fisiologicamente durante el embarazo, con epitelio cilindrico o atipico, puede ser precursos de neoplasia).
• Alteracion proliferativa sin atipia: puede ser epitelial o ductual; se trata de la hiperplasia epitelial ( surge cuando aparecen mas de 2 capas de celulas luminales y mioepiteliales que distienden y dan irregularidad al conducto), adenosis esclerosante ( aumenta el numero de acinos que conprimen la porcion central de los conductos, acompañada de la fibrosis estromal que da la apariencia de cordones o hileras de celulas, desapareciendo las luces), lesion esclerosante compleja ( nido central de glandulas atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones radiales largas hacia el estroma) y papilomas ( ejes fibrovasculares ramificados revestidos con celulas luminales con un centro de tejido conectivo, suelen ser solitarios y se ubican en los senos galactoforos, dan telorrea).
• Alteracion proliferativa con atipia: de tipo ductual ( semjante al CDIS, pero de menor extension y con obstruccion parcial de las luces ductuales) y de tipo lobulillar ( parecido al CLIS, pero estan ocluidos menos del 50% de los acinos). 

CARCINOMA DE MAMA

• Neoplasia maligna no cutanea mas comun
• La mayoria son RE + y los - son de tipo similar al basal
• El carcinoma ductual in situ ( CDIS) se detecta por mamografia
• Muchas mujeres deben abandonar el tratamiento hormonal sustitutivo posmenopausico ya que se sabe que estimulan el desarrollo de los tumores RE +
• Los factores de riesgo son EDAD ( 75-80 años), RAZA ( blanca > hispanas > negras), EDAD DE MENARQUIA ( antes de los 11 años o el primer parto antes de los 20 años reduce al 50 % las chances de neoplasia), EDAD DEL PRIMER PARTO ( despues de los 35 años se incrementa), FAMILIARES DE PRIMER GRADO CON CANCER, HIPERPLASIA ATIPICA, EXPOSICION A ESTROGENOS, RADIACION, OBESIDAD y DIETA. 
• Las mujeres afroamericanas e hispanas tienden a desarrollar cancer a una edad mas temprana, antes de la menopausia y sus neoplasias son generalmente poco diferenciadas y RE -
• No se comprobo que lo ACO disminuyan el riesgo de desarrollo de neoplasia mamaria, pero si en el ovario y el endometrio.

1.  Cancer hereditario: asociado a la mutacion del gen BRCA 1 ( > incidencia de cancer ovarico) y BRCA 2 ( > incidencia de cancer de mama masculino), en familias con familiares de primer grado afectados, premenopausicos u otros canceres. Los BRCA 1son poco diferenciados, RE - y HER2/NEU -. 
2. Cancer esporadico: mayoritariamente en mujeres posmenopausicas y RE +

 Se cree que los tumores RE + se originan en las celulas luminales y los RE- en las celulas mioepitelales.

Clasificacion de los ADENOCARCINOMAS

IN SITU:

• CDIS: poblacion clonal maligna limitada a los lobulillos y conductos. Poco diferenciados, RE - y HER2/NEU. Se clasifica en comedocarcinoma cuando existe gran atipia celular y no comedocarcinoma si la atipia celular es variable.
• CLIS: no se asocia con calcificaciones ni densidades mamograficas, es bilateral, en premenopausicas, causada por la perdida de la expresion de la E- cadherina. Son RE y RP + y HER2/NEU -

 Existe una forma infrecuente de solapar un carcinoma que se presenta con una mama eritematosa con costras periareolares producto del exudado que generan las celulas tumorales, que se conoce como enfermedad de Paget.

INVASIVO: cuando son detectables hay metastasis al 50%, ocasionan retraccion del pezon o piel de naranja por obstruccion linfatica. Desaparecen las celulas mioepiteliales. Existen varios subtipos como:

• STE ( sin tipo especial): duros, irregulares, al corte arenosos, pudiendo ser bien o poco diferenciados, segun la expresion de moleculas proteicas se dividen en LUMINAL A ( 40-55%, RE+, HER2/NEU -, crecen lento, responde bien al tratamiento hormonal, en posmenopausicas), LUMINAL B ( 15-20%, RE+, HER2/NEU +, buena diferenciacion, amyor metastasis, respuesta limitada al tratamiento), SIMILAR AL BASAL (13-25%, triple negativo, agresivos, pronostico malo), SIMILAR A LA MAMA NORMAL ( 6-10%, bien diferenciados, RE+ y HER2/NEU -) y HER2 + ( 7-12%, RE-, poco diferenciado, mayor metastasis encefalica y alta proliferacion. Se trata con transtuzumab).
• LOBULILLAR: dificil de detectar por palpacion, bilateral, poca desmoplasia con celulas infiltrantes no cohesivas. Los bien diferenciados son diploides, RE+ y asociado a CLIS; los poco diferenciados son aneuploides, RE y RP - y HER2/NEU +.
• MEDULAR: promedio 60 años, delimitado, de crecimiento rapido, poca desmoplasia, con laminas solidas, figuras mitoticas, infiltrado linfoplasmocitico, HER2/NEU -
• MUCINOSO O COLOIDE: 71 años, de creciemiento lento, blando, circunscripto, con celulas en grupos en lagos de mucina, metastasis raras, diploides, bien diferenciados y RE+
• TUBULAR: 40-50 años, con tubulos bien formados, faltan las celulas mioepiteliales, buen pronostico, RE+, RP-, HER2/NEU -, diploides
• PAPILAR: raros,RE +, RP y HER2/NEU -, mal pronostico
• METAPLASICO: raro, triple negativo, pronostico malo

Factores pronosticos y predictivos

1. Carcinoma invasivo frente a enfermedad in situ.
2. Metastasis a distancia.
3. Metastasis ganglionares.
4. Tamaño del tumor
5. Enfermedad avanzada
6. Subtipo histologico
7. Grado histologico
8. RE, RP y HER2/NEU
9. Invasion linfovascular
10. Tasa de proliferacion
11. Contenido de ADN
12. Respuesta al tratamiento
13. Perfil de expresion genica

 TUMORES ESTROMALES

• Intralobulillar

1. Fibroadenomas: entre los 20-40 años, bilateral, responde a hormonas, nodulos esfericos y moviles.
2. Filoides: promedio 60 años, benigno, no quistico, nodulos recubiertos por epitelio, son mas cellares y con mayor contidad de figuras mitoticas, normalmente se extirpan. 

Interlobulillar

1. Fibromatosis: benigna, proliferacion de fibroblastos  y mioepiteliales, es esporadico y no da metastasis.

Como patologia mamaria benigna estromal,se da con mayor frecuencia el angiomioliposarcoma en mujeres jovenes y es de mal pronostico.

La MAMA MASCULINA posee 2 patologias de importancia: la ginecomastia ( por aumento del tejido conjuntivo e hiperplasia epitelial,asociado a desequilibrios hormonales, alcohol, anaerobicos, marihuana, antiretroviricos, entre otros.) y el carcinoma ( semejante al femenino, la ginecomastia no es un factor de riesgo, por mutacion de BRCA 2, la telorrea es comun y son RE+ mayoritariamente)