Patologia digestiva I: esofago y estomago

MALFORMACIONES CONGENITAS GENERALES

Atresia,fistulas y duplicaciones

• En cualquier porcion del tubo digestivo.
• En el esofago aparecen por regurgitacion y son incompatibles con la vida.
• La atresia es la de mayor frecuencia y se da a nivel de la bifurcacion traqueal. Asociada a cardiopatias congenitas.
• La fistula provoca muertes por ahogamiento.
• La estenosis es rara, se debe a engrosamiento fibroso de la pared.
• Los quistes congenitos son por masas de musculo liso en exceso.

Hernia diafragmatica, onfalocele y gastroquisis 

• La hernia es grave, da hipoplasia pulmonar y es incompatible con la vida.
• El onfalocele se produce por falta de cierre muscular de la cavidad abdominal.
• La gastroquisis ocurre ante la falta del cierre de todas las capas del abdomen.
• El lugar frecuente de ectopia tisular se da en el tercio superior del esofago, generalmente es asintomatica pero puede dar disfagia, pirosis y hasta adenocarcinoma. Puede haber heterotropia gastrica a nivel colonico.
• El diverticulo de Meckel es un fondo de saco ciego que posee 3 capas digestivas, se origina por falta de involucion del conducto del saco vitelino. Frecuente en el lado antimesenterico intestinal. Mas comun en varones,son asintomaticos ( pueden sufrir ulceras). Los diverticulos adquiridos carecen de capa muscular y se ubican con mayor frecuencia en el colon sigmoide.
• La estenosis pilorica se da mas en varones, se presenta entre la 2° y 3° semana de vida con regurgitacion y vomitos en chorro de tipo no biliar recurrentes,ademas de hiperperistaltismo y masa abdominal. Las estenosis del adulto se dan por ulceras.
• La enfermedad de Hirschprung se caracteriza por un megacolon aganglionico congenito;produciendose una obstruccion funcional y dilatacion proxinal del segmento afectado. Se cree que tiene componentes geneticos para su desarrollo y se asocia con la perdida del receptor de tirosina quinasa. Se afectan mas los varones pero en las mujeres es mas extensa. A nivel morfologico se observa la ausencia de ganglios. Clinicamente, falta la eliminacion del meconio, enterocolitis, alteraciones hidroelectroliticas que se resuelven con la reseccion quirurgica. Puede ser adquirida tambien como ocurre en la enfermedad de Chagas.

ESOFAGO

• Deriva de la porcion cefalica del intestino proximal, aparece en la 3° semana de desarrollo
• Sufre procesos obstructivos como esofago en cascanueces ( periodicamente se contrae la capa muscular externa y luego la interna), espasmo esofagico difuso, diverticulo de Zencker (en el esfinter inferior,puede dar regurgitacion), estenosis ( por irritantes, reflujo gastroesofagico y lesion por causticos), membranas ( crestas de mucosa,predominantemente en mujeres de mas de 40 años,asociada a reflujo o transplante, ocurre en el tercio superior y se vincula con disfagia por alimentos mal masticados), sindrome de Plummer-Wilson (glositis,anemia ferropenica,queilosis y membranas), anillos de Schatzi ( tipo A por encima de la union escamo-columnar y de tipo B en la union escamo-columnar).
• Acalasia: aperistaltismo y aumento del tono del esfinter inferior. Puede ser primaria o idiopatica y secundaria como en el mal de Chagas.

 Transtornos inflamatorios

• Esofagitis: como en el sindrome de Mallory-Weiss ( desgarro por vomitos y arcadas recurrentes,se dan en forma longitudinal y curan solas) y sindrome de Boorhave ( ruptura del esofago que puede producir mediastinitis). A nivel morfologico, se ve infiltrados de PMN, si es causada por virus las lesiones son tipicamente en sacabocados. Pueden deberse a reflujo cuando el tono del esfinter inferior desciende y permite que las sustancias abrasivas afecten la mucosa. Se observa hiperemia e hiperplasia de la membrana basal. A nivel clinico genera disfagia, pirosis y regurgitacion. Ocurren con mayor frecuencia en individuos de mas de 40 años.
• Esofagitis eosinofila: se presenta con disfagia e intolerancia alimentaria, se ven acumulos de eosinofilos intraepiteliales superficiales, no hay exceso de HCL por lo que no funciona el tratamiento con antiacidos,se previene evitando el consumo de leche de soja o cualquier alergeno.
• Esofago de Barrett: metaplasia intestinal de la mucosa esofagica, mas frecuente en hombres entre los 40-60 años, es una lesion precancerosa, aumenta el riesgo de adenocarcinoma aunque la mayoria de los pacientes no desarrolla la neoplasia. A nivel de la union gastroesofagica se detectan zonas alternadas de mucosa roja/blanca/marron. Para el diagnostico es necesario ver la mucosa anormal y detectar celulas caliciformes en ese epitelio,pudiendo haber displasia de mayor o menor grado. El tratamiento es la esofagotectomia. 
• Varices: se dan por obstruccion del flujo hepaticon o intestinal causando el aumento de presion portal, mayoritariamente se vinculan a hepatopatias alcoholicas. Se observan venas tortuosas dilatadas en la submucosa distal y la inicial intestinal, se corre el riesgo de rotura que ulcere la mucosa. Generalmente son asintomaticas hasta que se rompen y producen hematemesis.

Tumores 

• Adenocarcinoma 

1. Asociado a esofago de Barrett y reflujo gastroesofagico ( mayor riesgo en obesos, TBQ y radioterapia)
2. No todos los serotipos de Helicobacter pylori son agentes etiologicos
3. Mayor frecuencia en varones blancos
4. Patogenia: el esofago de Barrett acumula mutaciones por accion continua de los irritantes locales ( lleva a sobreexpresion de p53 y RB)
5. Morfologia: se ven en el tercio distal, son productores de glandulas y mucina, poco infiltrado de celulas en anillo de sello y hasta celulas pequeñas como en pulmon
6. Clinica: dificultad para tragar, perdida de peso, hematemesis, dolor toracico, vomitos ( menor supervivencia global)

• Carcinoma epidermoide 

1. Mayor frecuencia en varones de promedio de 45 años,afroamericanos
2. Tiene factores de riesgo como TBQ, acalasia, alcohol, pobreza, lesion por causticos, sindrome de Plummer-Wilson
3. Patogenia: alcohol y TBQ producen deficiencias nutricionales, VPH, la mayoria por perdida de la supresion del ciclo celular por p53
4. Morfologia: en el tercio medio, crecen primero como placas blancas hasta convertirse en masas exofiticas que pueden ocluirse. Son muy malignos por su rico drenaje linfatico que segun el lugar de implante produce diferentes adenopatias.
5. Clinica: disfagia, odinofagia, obstruccion y sepsis.

ESTOMAGO

Son muy frecuentes las lesiones inflamatorias y neoplasias

• Gastritis agudas 

1. Asintomatico o con dolor epigastrico,nauseas y vomitos, tambien pueden llegar a ulceras,melenas y puede agravarse
2. Patogenia: la mucosa posee mecanismos de proteccion ante el exceso de pH acido el cual degrada los alimentos,cuando se usa en exceso AINES puede perder la capacidad de inhibir la excrecion de HCL y al mismo timepo reduce el bicarbonato con lo cual ese pH contacta directamente con la mucosa, erosionandola.
3. Morfologia: edema moderado y ligera congestion vascular, el epitelio esta aun intacto aunque se ven PMN ( si estos estan por encima de la membrana basal son indicativos de infeccion activa), pudiendo agravarse.
4. Puede surgir ulceras por distintos factores: stress, quemaduras y traumatismos ( sindrome de Curling) o en personas con enfermedad intracraneal ( sindrome de Cushing), consumo de AINES, TBQ, alcohol. Se observa bien delimitado con mucosa con pocas modificaciones, no se cicatrizan. Pueden desarrollarse hemorragias observables.

• Gastritis cronicas 

1. Sintomas de menor intensidad pero mayor persistencia ( nauseas, molestias abdominales y a veces vomitos)
2. Puede ser por Helicobacter pylori, autoinmunitaria o atrofica 

• Gastritis por Helicobacter pylori

1. El bacilo esta presente en la mayoria de los pacientes con ulcera y gastritis
2. No es asintomatica mayoritariamente
3. Los factores de riesgo son la pobreza, hogares hacinados, escasa educacion, residencia en areas rurales
4. Constituye la causa mas frecuencia de gastritis antral con elevado HCL pero con hipogastrinemia. Si evoluciona a pangastritis genera atrofia, disminuye HCL, metaplasia intestinal y mayor riesgo de adenocarcinoma.
5. La virulencia del bacilo se asocia a los flagelos, ureasas, adhesinas y toxinas.
6. A nivel morfologico, la mucosa es eritematosa y nodular con leve acumulacion de PMN en la lamina basal. Los PMN intraepitelial y las celulas plasmaticas subepiteliales son caracteristicos.
7. Clinica: se identifican por serologia y coprocultivo. Se trata con ATB e inhibidor de la bomba de protones.

• Gastritis autoinmunitaria

1. Menos del 10% de los casos
2. Se producen en el antro y da hipergastrinemia.
3. Se caracteriza por anticuerpos contra las celulas parietales y factor intrinseco, disminucion de pepsinogeno, hiperplasia de celulas endocrinas antrales. disminucion de vitamina B12 y aclorhidria.
4. Patogenia: perdida de las celulas parietales con lo que disminuye el HCL, esto induce el aumento de gastrina ( previa hiperplasia de celulas endocrinas) y como no hay factor intrinseco no se absorve vitamina B12 se produce una anemia perniciosa.
5. Morfologica: daño difuso de la mucosa oxintica, atrofia difusa, perdida de pliegues, aumenta el tamaño del nucleo, con linfocitos, macrofagos y celulas plasmaticas y una leve metaplasia intestinal.
6. Clinica: anticuerpos tempranos, atrofia en 2° o 3° decadas, mas en mujeres de 60 años, no hay asociacion con HLA. 

Complicaciones de la gastritis cronica

• Enfermedad ulcerosa peptica: asociada a Helicobacter pylori, en antro y primera porcion del duodeno, se genera por el disbalance entre metodos de proteccion/erosion gastrica, la hiperacidez gastrica se asocia a hiperplasia de celulas parietales y sobreliberacionn de gastrica ( sindrome de Zollinger- Ellison), predominan en la curvatura menor entre el cuerpo y el antro. Son solitarias, delimitadas y en sacabocados, no son malignas y las ulceras activas tienen restos fibrinoides, infiltrada de PMN, tejido de granulacion y cicatriz. Se ven en adultos jovenes con dolor epigastrico despues de las comidas, a veces nauseas,vomitos, eructos,perdida de peso. Se trata con inhibidores de la bomba de protones.
• Atrofia mucosa y metaplasia intestinal: aumenta el riesgo de adenocarcinoma ( sobretodo en inmunitaria).
• Displasia: por exposicion a radicales libres, las celulas epiteliales permanecen inmaduras y con atipia ( lesion insitu)
• Enfermedad de Menetrier: secrecion excesiva de TGF-alfa, hiperplasia de glandulas, hipoproteinemia, edema, diarrea, perdida de peso, en niños es autolimitada, pero aumenta el riesgo de adenocarcinoma. Se trata con albumina intravenosa y nutricion parenteral.
• Sindrome de Zollinger- Ellison: por gastrinomas, paciente con ulcera duodenal o diarrea cronica, con aumento de celulas parietales.

Polipos y tumores gastricos

1. Inflamatorios o hiperplasicos: entre los 50-60 años, asociados a gastritis cronica, aumenta el riesgo de neoplasia si miden mas de 1,5 cm.; son multiples, quisticos, contiene galndulas irregulares, pudiendo presentar reaccion inflamatoria.
2. De las glandulas fundicas: esporadicos o en sujetos con PAF, mayores de 50 años, asintomaticos o causan nauseas, vomitos, dolor abdominal. No generan inflamacion.
3. Adenoma gastrico: aumenta con la edad, entre los 50-60 años, en hombres, predispone a PAF, asociado a gastritis cronica, atrofia y metaplasia; provoca lesiones cpon displasia solitarias.
4. Adenocarcinoma gastrico: causa dispepsia, disfagia y nauseas, luego anorexia, perdida de peso; generalmente se descubren de manera tardia, se asocia al consumo de ahumados, sal y conservantes. Frecuente en pacientes con atrofia o metaplasia, la perdida de la E-cadherina, PAF, mutacion de BRCA2 y de Beta-catenina. Afectan el antro y la curvatura menor, pueden ser intestinales ( grandes, con celulas que forman mucina y patron glandular) o difusos ( elulas en anillo de sello, sin patron glandular y con lagos de mucina extracelular). El de tipo intestinal se da mas en hombres, precedido por un adenoma o displasia y el difuso no tiene lesion precursora y se da por igual en ambos sexos.
5. Linfoma:  comunmente de la linea B, en sitios de inflamacion cronica,en las placas de Peyer, por infeccion con Helicobacter pylori, translocaciones, activacion de NF-KB que estimula a los linfocitos B para que se acumulen en la lamina basal, estos son CD19 Y 20 +, con citoplasma grande y claro ( monocitoide). Clinicamente, se presenta con dispepsia, dolor epigastrico, melena, entre otros.
6. Tumor carcinoide: asociado a sindrome de Zollinger-Ellison, con hiperplasia de celulas endocrinas y gastritis cronicas, pueden ser intramurales o submucosos, intensa reaccion desmoplasica, positivo para marcadores endocrinos, a los 60 años, los de peor pronostico son los que derivan del intestino embrionario medio.
7. Tumores del estroma: mayor frecuencia en hombres, promedio 60 años, en niños se presenta con la triada de Carney ( afeccion gastrica, pulmonar y paraganglionar), mayor incidencia en pacientes con neurofibromatosis, se debe a la mutacion del gen de la tirosina quinasa que aumenta su actividad, se desarrollan a partir de las celulas de Cajal, son masas carnosas solitarias, ulceradas o no que no metastatizan, segun la forma que adopta la celula pueden ser epiteliales o fusiformes, manifiestan anemia y hematemesis.