Patologia digestiva II: intestino delgado y colon

Obstruccion intestinal: se dan en cualquier porcion, frecuentemente en el intestino delgado, en su mayoria debidas a hernias ( debilidad de la pared que protruye hacia la luz, pudiendo producir atrapamiento o estrangulacion de las asas), adherencias ( ante infecciones o cirugias, formacion de fibras conectivas que pueden "enredar" las asas), volvulo ( giro completo sobre su mismo eje de una asa intestinal, raro, pero se da a nivel del colon sigmoide por asas redundantes) e intususcepcion.

Enfermedad isquemica: las arcadas vasculares posibilitan que se toleren pequeñas perdidas de sangre que ante una situacion grave pueden dar infartos murales, mucosos y transmurales. Estas lesiones se efectuan es 2 fases; la hipoxica y la de reperfusion ( por la llegada de PMN, produccion de EROs y liberacion de TNF-alfa) aunque siempre depende del vaso que se afecte, la duracion de la isquemia y su intensidad. Generalmente sufren mas las zonas terminales, aunque el sistema de irrigacion nutre primeramente a las criptas quienes contienen las celulas madre. Las lesiones pueden ser segmentadas, con mucosa ulcerada y hemorragia, edema, necrosis coagulativa, atrofia o hasta desprendimiento de la mucosa; las criptas son hiperproliferativas, la inflamacion aguda es tardia y la cronica da cicatrizacion importante. Se presenta con dolor abdominal intenso, brusco, nauseas,vomitos, diarrea y melena.

Angiodisplasia: vasos sanguineos malformados de la mucosa y submucosa, edad promedio 60 años, frecuentes en colon derecho y ciego, histologicamente se observan nidos ectopicos de venas, venulas y capilares.

Malabsorcion y diarrea  

1. Absorcion defectuosa de nutrientes y electrolitos.
2. Genera perdida de peso, anorexia, distension, astenia y esteatorrea.
3. Las patologias mas frecuentes asociadas son la insuficiencia pancreatica, la celiaquia y la enfermedad de Crohn.
4. El mecanismo patogenico se vincula con fallas en algun punto de la absorcion ( fase luminal, terminal, transepitelial y linfatico)

• Fibrosis quistica

1. por ausencia del tranportador de membrana asociado a cloro, involucrado en la secrecion de glandulas exocrinas.
2. produce obstruccion por calculos y autodestruccion por digestion enzimatica.

• Enfermedad celiaca, sprue o enteropatia sensible al gluten 

1. Mecanismo autoinmune: el gluten se digiere y forma gliadina que no es degradada por las enzimas digestivas; esta induce la produccion de IL-15 que activa los linfocitos B y lo NK que producen daño en la arquitectura de la mucosa. Al mismo tiempo la gliadina atraviesa, es desaminada y tomada por CPA que activan los linfocitos T e incrementan el daño.
2. Se asocia con Sindrome de Down y otras patologias autoinmunes.
3. Morfologia: atrofia vellosa, hiperplasia de criptas y aumento de los linfocitos B intraepiteliales, mayor actividad mitotica y de las celulas plasmaticas, linfocitos y macrofagos.
4. Clinicamente puede ser silente durante años o bien presentarse con anemia, diarrea cronica, distension abdominal y astenia cronicas.
5. Tiene mayor incidencia en las mujeres ( por mayor demanda de hierro)
6. En los niños se presenta entre los 4-6 meses con anorexia, perdida de peso, irritabilidad y diarrea con distension abdominal, o con sintomas poco clasicos como estreñimiento, anemia, transtornos convulsivos, entre otros.
7. Aumenta considerablemente el riesgo de padecer procesos neoplasicos malignos, tales como el linfoma de linea T.

•  Sprue tropical: la atrofia vellosa total es poco frecuente y se da en la porcion distal del intestino delgado.
• Enteropatia autoinmune: en niños, ligada al cromosoma X por mutacion de FOXP3 que se encuentra en los linfocitos defectuosos, con diarrea persistente, se desarrollan anticuerpos contra los enterocitos y celulas caliciformes, ademas que aumenta el numero de linfocitos intraepiteliales.
• Deficiencia de lactasa: congenita ( rara, surgen por diarrea explosiva) y adquirida ( infeccion virica o bacteriana)
• Abetalipoproteinemia: enfermedad autosomica recesiva rara, no se segregan lipoproteinas ricas en TAG, por lo tanto estos se acumulan en las celulas epiteliales. Se da en la infancia, con diarrea, falta de crecimiento y esteatorrea.

Enterocolitis infecciosas: se presentan con diarrea, dolor abdominal, molestias perianales, incontinencia y hemorragia. Se vinculan en su mayoria a bacterias como la Escherichia Coli, aunque tambien son producidas por virus como el Rotavirus y parasitos como Ascaris lumbricoides.

Enfermedad de Whipple

1. Rara, se descirbe con malabsorcion, linfadenopatia y artritis de origen desconocido.
2. Presencia de macrofagos esṕumosos y un gran numero de bacilos argirofilos en los ganglios linfaticos.
3. Causada por el actinomiceto Gram - ( Thopheryma whippelli)
4. La clinica es por los macrofagos que se acumulan en la lamina propia del intestino delgado y los ganglios lo que provoca la obstruccion intestinal. 

Sindrome de intestino irritable 

1. Se presenta con dolor abdominal cronico recidivante, distension y cambios en los habitos intestinales.
2. Patogenia: interrelacion entre los factores estresantes psicologicos, dieta y motilidad digestiva anormal
3. Se presenta en mujeres de entre 20-40 años.

Enfermedad intestinal inflamatoria

1. Activacion inmunitaria inadecuada de la mucosa.
2. Se da con mayor frecuencia en mujeres en la adolescencia o a partir de los 30 años.
3. Se cree que el aumento de su incidencia es por el exceso de higiene.
4. Surge ante el disbalance entre las interacciones del anfitrion con los microbios intestinales, disfuncion epitelial y respuestas inmunitarias aberrantes.
5. Integra 2 patologias: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

• ENFERMEDAD DE CROHN 

1. En cualquier porcion ( mas en ileo, valvula ileocecal y ciego)
2. Lesiones parcheadas. Comienza con ulceras que coalescen generando edema y perdida de textura normal ( aspecto de empedrado), es transmural, las criptas adoptan una forma ramificada, desarrolla granulomas no caseosos y existe metaplasia de celulas de Paneth.
3. Desarrolla crisis intermitentes de diarrea leve, fiebre y dolor abdominal, con recidivas asociadas al stress, dieta, TBQ; puede aparecer tambien poliartritis migratoria, espondilitis anquilosante y dedos en palillos en tambor.

• COLITIS ULCEROSA 

1. Presenta lesiones continuas,limitadas al colon y recto, con ulceras extensas de base ancha, no hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay estenosis. Se limita a mucosa y submucosa. No presenta granulomas.
2. Produce diarreas sanguinolentas con material mucoide con hebras, dolor abdominal bajo y colicos que alivian al defecar.
3. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasias.

Polipos

• Mas frecuentes en el colon como pequeñas elevaciones de mucosa sesiles ( sin tallo) o pedunculados.
• Pueden ser neoplasicos ( adenoma) y no neoplasicos ( inflamatorios, hamartomatoso e hiperplasicos)
•  Los inflamatorios dan hemorragia rectal, emision de moco y lesion inflamatoria de la pared anterior, por relajacion del esfinter anorectal, se ve hiperplasia fibromuscular de la lamina propia, infiltrados inflamatorios mixtos, erosion e hiperplasia epitelial.
• Los hamartomatosos son esporadicos y constituyen proliferaciones de tejido maduro del lugar, pudiendo ser juveniles ( se ven en niños, en recto, miden unos 3 cm, contienen glandulas dilatadas llenas de mucina y restos de la lamina propia).
• Los hiperplasicos son frecuentes en colon izquierdo, miden menos de 5 mm, son multiples, se dan entre los 50-60 años. 
• Los neoplasicos son tipicamente adenomas con diversos grados de displasia, son silentes salvo los que son grandes que producen hemorragias y anemias; pudiendo ser tubulares o vellosos. Tambien puede desarrollarse un carcinoma intramucoso ( no sobrepasa la muscular de la mucosa)
• El sindrome de Peutz- Jeghers es un transtorno autosomico dominante raro, que se da como promedio a los 11 años con multiples polipos hamartomatosos digestivos e hiperpigmentacion mucocutanea, es caracteristico del intestino delgado y aumenta el riesgo de otras neoplasias.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR:

1. Transtorno autosomico dominante (mutacion del gen APC)
2. Se diagnostica cuando se detectan mas de 100 adenomas, frecuente en la adolescencia
3. Se asocia al desarrollo de otros sindromes que producen neoplasias a nivel oseo, gastrico y nervioso.

CANCER COLORECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSO O SINDROME DE LYNCH:

1. A edades tempranas, en colon derecho
2. Se efectua por multiples defectos, entre ellos, genes que codifican para proteinas de la reparacion del ADN.

ADENOCARCINOMA

1. Mayor incidencia en los hombres, entre los 60-70 años
2. Asociado a la menor ingesta de verduras de hojas, aumento del consumo de grasas lo que disminuye el habito evacuatorio con lo que se exponen durante un mayor lapso a los agentes toxicos y etiologicos.
3. Patogenia: se han descripto 2 vias; la de adenoma- carcinoma donde por mutacion de APC la proteina beta-catenina deja de ser inhibida e ingresa al nucleo para estimular la proliferacion celular o por inestabilidad de los microsatelites que afectan a la transcripcion de genes. 

Patologia digestiva I: esofago y estomago

MALFORMACIONES CONGENITAS GENERALES

Atresia,fistulas y duplicaciones

• En cualquier porcion del tubo digestivo.
• En el esofago aparecen por regurgitacion y son incompatibles con la vida.
• La atresia es la de mayor frecuencia y se da a nivel de la bifurcacion traqueal. Asociada a cardiopatias congenitas.
• La fistula provoca muertes por ahogamiento.
• La estenosis es rara, se debe a engrosamiento fibroso de la pared.
• Los quistes congenitos son por masas de musculo liso en exceso.

Hernia diafragmatica, onfalocele y gastroquisis 

• La hernia es grave, da hipoplasia pulmonar y es incompatible con la vida.
• El onfalocele se produce por falta de cierre muscular de la cavidad abdominal.
• La gastroquisis ocurre ante la falta del cierre de todas las capas del abdomen.
• El lugar frecuente de ectopia tisular se da en el tercio superior del esofago, generalmente es asintomatica pero puede dar disfagia, pirosis y hasta adenocarcinoma. Puede haber heterotropia gastrica a nivel colonico.
• El diverticulo de Meckel es un fondo de saco ciego que posee 3 capas digestivas, se origina por falta de involucion del conducto del saco vitelino. Frecuente en el lado antimesenterico intestinal. Mas comun en varones,son asintomaticos ( pueden sufrir ulceras). Los diverticulos adquiridos carecen de capa muscular y se ubican con mayor frecuencia en el colon sigmoide.
• La estenosis pilorica se da mas en varones, se presenta entre la 2° y 3° semana de vida con regurgitacion y vomitos en chorro de tipo no biliar recurrentes,ademas de hiperperistaltismo y masa abdominal. Las estenosis del adulto se dan por ulceras.
• La enfermedad de Hirschprung se caracteriza por un megacolon aganglionico congenito;produciendose una obstruccion funcional y dilatacion proxinal del segmento afectado. Se cree que tiene componentes geneticos para su desarrollo y se asocia con la perdida del receptor de tirosina quinasa. Se afectan mas los varones pero en las mujeres es mas extensa. A nivel morfologico se observa la ausencia de ganglios. Clinicamente, falta la eliminacion del meconio, enterocolitis, alteraciones hidroelectroliticas que se resuelven con la reseccion quirurgica. Puede ser adquirida tambien como ocurre en la enfermedad de Chagas.

ESOFAGO

• Deriva de la porcion cefalica del intestino proximal, aparece en la 3° semana de desarrollo
• Sufre procesos obstructivos como esofago en cascanueces ( periodicamente se contrae la capa muscular externa y luego la interna), espasmo esofagico difuso, diverticulo de Zencker (en el esfinter inferior,puede dar regurgitacion), estenosis ( por irritantes, reflujo gastroesofagico y lesion por causticos), membranas ( crestas de mucosa,predominantemente en mujeres de mas de 40 años,asociada a reflujo o transplante, ocurre en el tercio superior y se vincula con disfagia por alimentos mal masticados), sindrome de Plummer-Wilson (glositis,anemia ferropenica,queilosis y membranas), anillos de Schatzi ( tipo A por encima de la union escamo-columnar y de tipo B en la union escamo-columnar).
• Acalasia: aperistaltismo y aumento del tono del esfinter inferior. Puede ser primaria o idiopatica y secundaria como en el mal de Chagas.

 Transtornos inflamatorios

• Esofagitis: como en el sindrome de Mallory-Weiss ( desgarro por vomitos y arcadas recurrentes,se dan en forma longitudinal y curan solas) y sindrome de Boorhave ( ruptura del esofago que puede producir mediastinitis). A nivel morfologico, se ve infiltrados de PMN, si es causada por virus las lesiones son tipicamente en sacabocados. Pueden deberse a reflujo cuando el tono del esfinter inferior desciende y permite que las sustancias abrasivas afecten la mucosa. Se observa hiperemia e hiperplasia de la membrana basal. A nivel clinico genera disfagia, pirosis y regurgitacion. Ocurren con mayor frecuencia en individuos de mas de 40 años.
• Esofagitis eosinofila: se presenta con disfagia e intolerancia alimentaria, se ven acumulos de eosinofilos intraepiteliales superficiales, no hay exceso de HCL por lo que no funciona el tratamiento con antiacidos,se previene evitando el consumo de leche de soja o cualquier alergeno.
• Esofago de Barrett: metaplasia intestinal de la mucosa esofagica, mas frecuente en hombres entre los 40-60 años, es una lesion precancerosa, aumenta el riesgo de adenocarcinoma aunque la mayoria de los pacientes no desarrolla la neoplasia. A nivel de la union gastroesofagica se detectan zonas alternadas de mucosa roja/blanca/marron. Para el diagnostico es necesario ver la mucosa anormal y detectar celulas caliciformes en ese epitelio,pudiendo haber displasia de mayor o menor grado. El tratamiento es la esofagotectomia. 
• Varices: se dan por obstruccion del flujo hepaticon o intestinal causando el aumento de presion portal, mayoritariamente se vinculan a hepatopatias alcoholicas. Se observan venas tortuosas dilatadas en la submucosa distal y la inicial intestinal, se corre el riesgo de rotura que ulcere la mucosa. Generalmente son asintomaticas hasta que se rompen y producen hematemesis.

Tumores 

• Adenocarcinoma 

1. Asociado a esofago de Barrett y reflujo gastroesofagico ( mayor riesgo en obesos, TBQ y radioterapia)
2. No todos los serotipos de Helicobacter pylori son agentes etiologicos
3. Mayor frecuencia en varones blancos
4. Patogenia: el esofago de Barrett acumula mutaciones por accion continua de los irritantes locales ( lleva a sobreexpresion de p53 y RB)
5. Morfologia: se ven en el tercio distal, son productores de glandulas y mucina, poco infiltrado de celulas en anillo de sello y hasta celulas pequeñas como en pulmon
6. Clinica: dificultad para tragar, perdida de peso, hematemesis, dolor toracico, vomitos ( menor supervivencia global)

• Carcinoma epidermoide 

1. Mayor frecuencia en varones de promedio de 45 años,afroamericanos
2. Tiene factores de riesgo como TBQ, acalasia, alcohol, pobreza, lesion por causticos, sindrome de Plummer-Wilson
3. Patogenia: alcohol y TBQ producen deficiencias nutricionales, VPH, la mayoria por perdida de la supresion del ciclo celular por p53
4. Morfologia: en el tercio medio, crecen primero como placas blancas hasta convertirse en masas exofiticas que pueden ocluirse. Son muy malignos por su rico drenaje linfatico que segun el lugar de implante produce diferentes adenopatias.
5. Clinica: disfagia, odinofagia, obstruccion y sepsis.

ESTOMAGO

Son muy frecuentes las lesiones inflamatorias y neoplasias

• Gastritis agudas 

1. Asintomatico o con dolor epigastrico,nauseas y vomitos, tambien pueden llegar a ulceras,melenas y puede agravarse
2. Patogenia: la mucosa posee mecanismos de proteccion ante el exceso de pH acido el cual degrada los alimentos,cuando se usa en exceso AINES puede perder la capacidad de inhibir la excrecion de HCL y al mismo timepo reduce el bicarbonato con lo cual ese pH contacta directamente con la mucosa, erosionandola.
3. Morfologia: edema moderado y ligera congestion vascular, el epitelio esta aun intacto aunque se ven PMN ( si estos estan por encima de la membrana basal son indicativos de infeccion activa), pudiendo agravarse.
4. Puede surgir ulceras por distintos factores: stress, quemaduras y traumatismos ( sindrome de Curling) o en personas con enfermedad intracraneal ( sindrome de Cushing), consumo de AINES, TBQ, alcohol. Se observa bien delimitado con mucosa con pocas modificaciones, no se cicatrizan. Pueden desarrollarse hemorragias observables.

• Gastritis cronicas 

1. Sintomas de menor intensidad pero mayor persistencia ( nauseas, molestias abdominales y a veces vomitos)
2. Puede ser por Helicobacter pylori, autoinmunitaria o atrofica 

• Gastritis por Helicobacter pylori

1. El bacilo esta presente en la mayoria de los pacientes con ulcera y gastritis
2. No es asintomatica mayoritariamente
3. Los factores de riesgo son la pobreza, hogares hacinados, escasa educacion, residencia en areas rurales
4. Constituye la causa mas frecuencia de gastritis antral con elevado HCL pero con hipogastrinemia. Si evoluciona a pangastritis genera atrofia, disminuye HCL, metaplasia intestinal y mayor riesgo de adenocarcinoma.
5. La virulencia del bacilo se asocia a los flagelos, ureasas, adhesinas y toxinas.
6. A nivel morfologico, la mucosa es eritematosa y nodular con leve acumulacion de PMN en la lamina basal. Los PMN intraepitelial y las celulas plasmaticas subepiteliales son caracteristicos.
7. Clinica: se identifican por serologia y coprocultivo. Se trata con ATB e inhibidor de la bomba de protones.

• Gastritis autoinmunitaria

1. Menos del 10% de los casos
2. Se producen en el antro y da hipergastrinemia.
3. Se caracteriza por anticuerpos contra las celulas parietales y factor intrinseco, disminucion de pepsinogeno, hiperplasia de celulas endocrinas antrales. disminucion de vitamina B12 y aclorhidria.
4. Patogenia: perdida de las celulas parietales con lo que disminuye el HCL, esto induce el aumento de gastrina ( previa hiperplasia de celulas endocrinas) y como no hay factor intrinseco no se absorve vitamina B12 se produce una anemia perniciosa.
5. Morfologica: daño difuso de la mucosa oxintica, atrofia difusa, perdida de pliegues, aumenta el tamaño del nucleo, con linfocitos, macrofagos y celulas plasmaticas y una leve metaplasia intestinal.
6. Clinica: anticuerpos tempranos, atrofia en 2° o 3° decadas, mas en mujeres de 60 años, no hay asociacion con HLA. 

Complicaciones de la gastritis cronica

• Enfermedad ulcerosa peptica: asociada a Helicobacter pylori, en antro y primera porcion del duodeno, se genera por el disbalance entre metodos de proteccion/erosion gastrica, la hiperacidez gastrica se asocia a hiperplasia de celulas parietales y sobreliberacionn de gastrica ( sindrome de Zollinger- Ellison), predominan en la curvatura menor entre el cuerpo y el antro. Son solitarias, delimitadas y en sacabocados, no son malignas y las ulceras activas tienen restos fibrinoides, infiltrada de PMN, tejido de granulacion y cicatriz. Se ven en adultos jovenes con dolor epigastrico despues de las comidas, a veces nauseas,vomitos, eructos,perdida de peso. Se trata con inhibidores de la bomba de protones.
• Atrofia mucosa y metaplasia intestinal: aumenta el riesgo de adenocarcinoma ( sobretodo en inmunitaria).
• Displasia: por exposicion a radicales libres, las celulas epiteliales permanecen inmaduras y con atipia ( lesion insitu)
• Enfermedad de Menetrier: secrecion excesiva de TGF-alfa, hiperplasia de glandulas, hipoproteinemia, edema, diarrea, perdida de peso, en niños es autolimitada, pero aumenta el riesgo de adenocarcinoma. Se trata con albumina intravenosa y nutricion parenteral.
• Sindrome de Zollinger- Ellison: por gastrinomas, paciente con ulcera duodenal o diarrea cronica, con aumento de celulas parietales.

Polipos y tumores gastricos

1. Inflamatorios o hiperplasicos: entre los 50-60 años, asociados a gastritis cronica, aumenta el riesgo de neoplasia si miden mas de 1,5 cm.; son multiples, quisticos, contiene galndulas irregulares, pudiendo presentar reaccion inflamatoria.
2. De las glandulas fundicas: esporadicos o en sujetos con PAF, mayores de 50 años, asintomaticos o causan nauseas, vomitos, dolor abdominal. No generan inflamacion.
3. Adenoma gastrico: aumenta con la edad, entre los 50-60 años, en hombres, predispone a PAF, asociado a gastritis cronica, atrofia y metaplasia; provoca lesiones cpon displasia solitarias.
4. Adenocarcinoma gastrico: causa dispepsia, disfagia y nauseas, luego anorexia, perdida de peso; generalmente se descubren de manera tardia, se asocia al consumo de ahumados, sal y conservantes. Frecuente en pacientes con atrofia o metaplasia, la perdida de la E-cadherina, PAF, mutacion de BRCA2 y de Beta-catenina. Afectan el antro y la curvatura menor, pueden ser intestinales ( grandes, con celulas que forman mucina y patron glandular) o difusos ( elulas en anillo de sello, sin patron glandular y con lagos de mucina extracelular). El de tipo intestinal se da mas en hombres, precedido por un adenoma o displasia y el difuso no tiene lesion precursora y se da por igual en ambos sexos.
5. Linfoma:  comunmente de la linea B, en sitios de inflamacion cronica,en las placas de Peyer, por infeccion con Helicobacter pylori, translocaciones, activacion de NF-KB que estimula a los linfocitos B para que se acumulen en la lamina basal, estos son CD19 Y 20 +, con citoplasma grande y claro ( monocitoide). Clinicamente, se presenta con dispepsia, dolor epigastrico, melena, entre otros.
6. Tumor carcinoide: asociado a sindrome de Zollinger-Ellison, con hiperplasia de celulas endocrinas y gastritis cronicas, pueden ser intramurales o submucosos, intensa reaccion desmoplasica, positivo para marcadores endocrinos, a los 60 años, los de peor pronostico son los que derivan del intestino embrionario medio.
7. Tumores del estroma: mayor frecuencia en hombres, promedio 60 años, en niños se presenta con la triada de Carney ( afeccion gastrica, pulmonar y paraganglionar), mayor incidencia en pacientes con neurofibromatosis, se debe a la mutacion del gen de la tirosina quinasa que aumenta su actividad, se desarrollan a partir de las celulas de Cajal, son masas carnosas solitarias, ulceradas o no que no metastatizan, segun la forma que adopta la celula pueden ser epiteliales o fusiformes, manifiestan anemia y hematemesis.